ERCP nedir ve nasıl yapılır?

ERCP pankreas ve safra yollarının hastalıklarının  tanı ve tedavisinde önemli bir tekniktir, son 40 yıldır daha da gelişmektedir. Gelişmiş ülkelerde ERCP' nin rolu gittikçe tanısal bir işlem olmaktan çok tedavisel bir işleme doğru kaymaktadır. ERCP yapılırken duodenoskop adı verilen işaret parmağı kalınlığında, bükülebilen ve ışık veren , uzun bir tüp şeklindeki yan görüşlü özel bir endoskopi cihazı ile ağız yolundan girilerek yemek borusu, mide geçillip oniki parmak barsağına ulaşılır. Burada safra kanalı ve pankreas kanalının oniki parmak barsağına açıldığı,  milimetrik çaplı papil adı verilen yapıya ulaşılır. Endoskop içinden geçen katater olarak adlandırılan ince plastik bir kanulle   papilden safra yollarına ulaşılır.  Ardından safra yollarına opak madde verilerek röntgen  cihazı ile  safra yolları görüntülenir. Bu görüntüye bakarak safra yollarında taş , tümör,  darlık  gibi anormallikler saptanır.

ERCP yapılmadan önce ne yapılmalıdır?

ERCP yapılmadan önce en az 8 saatlik aç olunması gerekmektedir. İşlemden  5-7 gün öncesinde ağızdan alınarak kullanılan  kan sulandırıcı ilaçlar  kesilmeli, gerekirse onun yerine kardiyoloji doktorunun önerisi ile cilt altına yapılan ilaçlara geçilmeli ve işlem günü bu ilaçlardan alınmamalıdır. Eğer hastanın kalp pili mevcut ise yine kardiyoloji doktorunun  görüşü doğrultusunda  kalp pili için gerekli ayarlamalar yapılmalıdır.  ERCP işlemi sırasında film çekilirken radyasyon verilebileceğinden gebe olan veya gebe olması muhtemel kadın hastalar bu durumu mutlaka doktoruna bildirmelidir.

 

İşlem süresi ne kadardır?

İşlem süresi yapılan işleme bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama 30 dakikadır, bazen 1-1.5 saat'e  kadar uzayabilir.

Hangi durumlarda ERCP yapılmalıdır?

  1. Safra yollarında taş bulunması: Eğer safra yollarında bir taş varsa; ucunda tel bulunan farklı bir  kanül ile safranın barsağa aktığı papil,  elektrokoter aracılığı ile ( ısı verilmiş tel aracılığı ile )  kesilerek  genişletilir (Sfinkterotomi).  Ardından basket veya balon katater   endoskopun içinden geçirilir, safra kanalındaki taş  basket ile yakalanarak veya arkasındaki balon vasıtasıyla süpürülerek çıkarılır. Ercp sırasında taş çıkarılmasında başarı oranı yaklaşık % 95 dir.  Büyük, sıkışmış taşlarda , safra yollarında darlıkla birlikte olan , anatomik varsasyon veya geçirilmiş cerrahiye bağlı anatomisi değişmiş olan hastalarda başarı ihtimali daha düşüktür. Ek malzemelere ve tekrarlayan ERCP işlemlerine ihtiyaç duyar.

    Safra yollarındaki taşların, safra kesesinde taş ile birlikte olduğu durumlarda safra yollarındaki taş , safra kesesi ameliyatı öncesinde, ameliyat sırasında veya sonrasında çıkarılabilir.  Sarılık, karaciğer enzimlerinde yükseklik, biluribin yüksekliği varsa, veya ilerleyen pankreatit veya kolanjiti varsa laparoskopik kolesistektomi( kapalı safra kesesi ameliyatı)    ameliyatlarından önce   ERCP yapılmalıdır. Safra kesesi operasyonu sırasında tespit edilen, ancak çıkarılmamış safra yolu taşlarının tedavisi için ameliyattan sonra uygun bir zamanda ERCP yapılır.
  2. Safra yollarındaki darlıkların değerlendirilmesi ve tedavisi: Safra yollarındaki darlıklar 2 türlü olabilir. Safra yollarındaki tümöre bağlı malign bir  darlık olabileceği gibi ;   geçirilmiş kese operasyonu , karaciğer nakli veya kist hidatik operasyonu sonrasında gelişebilen , kronik pankreatite bağlı   gelişebilen  safra yolunun iyi huylu  (benign)  darlıkları da olabilir.  Bu ayrımı yapmak zordur. ERCP sırasında darlık bölgesinden alınan fırça sürüntüsünün patolojik incelemesinin bu ayrımı yapmada duyarlılığı düşüktür ( % 30-57). Tanıda kullanılan kolanjiyoskopinin ( safra yollarına özel bir endoskopla girilir)  duyarlılığı % 100'lere çıkmaktadır.  İyi huylu safra yolu darlıklarında balon veya buji ile darlık genişletilerek ve ardından plastik stent adı verilen küçük plastik tüp takılarak darlık tedavi edilir. Bu plastik stentler ortalama 3 ayda tıkanmakta olup, tıkandığında çıkarılıp yeniden takılması gerekmektedir. Genellikle 1 yıllık tedavi ile ameliyat sonrasında gelişen safra yolları darlıklarında % 55-88 başarı sağlanmaktadır.  Pankreas başı, safra yolu tümörlerinin sebep olduğu kötü huylu darlıklar için  opere olabilecek vakalarda  hastada kolanjit  varlığı gibi özel durumlarda  , operasyon öncesinde ERCP yapılarak hastanın ameliyat öncesinde  kliniğinin düzeltilmesi amaçlanır.   Ameliyat  olamayacak vakalarda ise plastik stentlere oranla daha uzun sürede tıkandığından  ( kaplı metal stentlerde ortalama açık kalma süresi 1 yıl, kapsız metal stentlerde ise 5-6 aydır)  metalik stentler takılarak hastanın sarılık , kaşıntı gibi şikayetleri giderilir.
  3. Safra yollarının koledokosel, koledok kisti gibi malformasyonlarına bağlı oluşan safra yolları iltihabında tedavi amaçlı olarak.
  4. Kist hidatik :Halk arasında köpek kisti adı da verilen karaciğerin paraziter hastalığında kistten safra kanalına düşen kız kistleri ve germinatif membranı safra yollarını tıkayabilir.  Bu durumda ERCP yapılarak safra yollarındaki tıkanıklık giderilir. Fasciola hepatika veya ascaris gibi paraziter hastalıklara bağlı olarak safra yollarında tıkanıklık gelişebilir, bu durumda da ERCP ile tedavi edilebilir.
  5. Ameliyat sonrası gelişen safra kaçaklarının değerlendirilmesi ve tedavisi amaçlı   kullanılır. 
  6. Oddi sfinkter disfonksiyonu olan seçilmiş hastaların değerlendirilmesi ve tedavisi amaçlı.
  7. Pankreas hastalıklarında ERCP endikasyonları:
  8. A) Akut  pankreatit adı verilen ani gelişen pankreas iltihaplanmalarında ERCP hem tanısal amaçlı,  hem de akut pankreatit ve komplikasyonlarının tedavisinde kullanılır. ERCP'nin yapıldığı akut pankreatit nedenleri arasında en sık safra yollarında taş, safra çamuru gelmektedir.  Tekrar eden akut pankreas iltihaplanmalarına sebep olan pankreas divisium'da da tanı ve tedavi amaçlı ERCP yapılmaktadır. Koledokosel, oniki parmak barsağında divertikül adı verilen cepleşme varlığında veya askaris adı verilen pankreasın paraziter bir hastalığına bağlı akut pankreatitin diğer nadir nedenleri varlığında tanı ve tedavi amaçlı ERCP uygulanır.

    B) Kronik pankreatit (kronik pankreas iltihabı)  ile ilişkili:

    -Pankreas kanalının karın ağrısına neden olan semptomatik darlıklarında ERCP sırasında fırça sitolojisi adı verilen mevcut darlıktan sürüntü örneği  alınarak veya pankreatoskopide direkt olarak pankreas kanalı  makroskopik olarak görüntülenerek ve bu esnada  biopsi alınarak darlığın iyi huylu mu? kötü huylu mu? olduğuna dair ayırıcı tanıya gidilir ( ERCP öncesinde USG, MR, CT  veya EUS yapılarak pankreasta yer işgal eden ve pankreas kanalına bası yaparak kanalda darlığa neden olabilecek   bir tümörün  olup olmadığı değerlendirilir) . Pankreas kanalındaki darlık iyi huylu ( benign ) darlık ise ERCP sırasında pankreas kanalındaki darlığın  balon ve buji ile genişletilmesinden sonra,  pankreas kanalına stent uygulanması yapılır. Safra kanalındaki darlıklarda olduğu gibi pankreas kanalı darlıklarında da stent uygulanması belli aralıklarla tekrarlanır. 

    - Kronik pankreatitte %20-60 oranında pankreas kanalında taş görünebilir. Bu taşlar pankreası tıkayarak ağrıya , tekrar eden akut pankreas iltihaplanmalarına pseudokist (yalancı kist) veya pankreatik sıvı kaçaklarına sebep olabilir.  Pankreatik kanal taşları safra yolu taşlarına göre daha sert taşlardır ve genellikle  endoskopik tedavisi daha zordur. Safra yolu taşlarında olduğu gibi bu taşlar balon ile pankreas kanalından süpürülerek veya basket ile yakalanarak  çıkarılır. 

    - Pankreas kanal kaçakları;  akut pankreas iltihabı, kronik pankreatit , cerrahi girişimler veya trafik kazası sonrasında pankreas kanalının ( ana kanalı veya yan kanallarının ) hasar görmesi  sonucu oluşur. Bu durumda ERCP yapılarak kaçak bölgesini aşacak şekilde, bir nevi köprüleyerek pankreas kanalına stent uygulanır.

    - Pseudokistler; akut veya kronik pankreas iltihabına bağlı  gelişebilen pankreas pseudokistleri( yalancı kist) karın ağrısı, mideye bası sonucu erken doyma, kilo kaybı, kusma gibi semptomlara sebep olabilir veya enfekte olabilir. Semptomlara sebep olan yalancı kistlerde eğer kist ile pankreas kanalı arasında bir ilişki varsa,  ERCP yapılarak kistin pankreas kanalı ile olan bağlantı yerini ge軻cek şekilde pankreas kanalına stent takılabilir. Son gelişmelerle birlikte pankreas yalancı kistlerinin tedavisinde EUS (Endoskopik Ultrasonografi) ile bu kistin mideye ağızlaştırılması ve stent uygulanması da yapılabilmektedir.   

    C. Pankreas tümörlerinin tanısında ; ERCP sırasında pankreatoskopi,  IDUS, safra yolu fırça sitolojisi ve biopsisi yapılarak pankreas tümörü tanısına katkı sağlanabilmektedir.

  9. Ampulla Vateri hastalıklarında ERCP endikasyonları: Ampuller adenomların değerlendirilmesi ve tedavisi, ampuller malignitelerin değerlendirilmesi.

ERCP komplikasyonları nelerdir?

    1. ERCP sonrasında pankreatit adı verilen pankreas iltihabı  , %1-7  oranında         görülebilmekle beraber , SOD disfonksiyonu şüphesi veya varlığında bu oran artmaktadır ( % 20-30) .
    2. Kolanjit adı verilen safra yolu iltihabı ( % 1 'den az )
    3. Kolesistit adı verilen safra kesesi iltihabı ( % 0.2-0.5)
    4. Kanama (% 0.8-2)
    5. Perforasyon adı verilen barsak delinmesi ( % 0.1-0.6)
    6. Kullanılan ağrı kesici, sakinleştirici , spasm giderici ve lokal uyuşturuculara karşı veya verilecek opak maddeye karşı gelişebilecek allerjik reaksiyonlar
    7. Taş çıkarılırken taşın ya da aletin sıkışıp kalması sonucu acil ameliyat gereksinimi
    8. Kalp ve akciğere ait olaylar (aspirasyon pnomonisi, kalpte ritim bozuklukları  ).

Bu komplikasyonların sonucunda acil tedavi gerekebilir, bazılarının tedavisi için ameliyat olunması gerekir. ERCP işlemi ile ilişkili ölüm % 0.1-0.5 oranındadır.
ERCP öncesinde tüm hastalara bu işlemin neden yapıldığı anlatılmakta, işleme bağlı olabilecek komplikasyonlar hakkında hasta bilgilendirilmekte  ve hastadan yazılı onam alınmaktadır. 

Hangi durumlarda ERCP öncesinde antibiyotik yapmak gereklidir?

İşlem öncesi güçlü lokal anestetik kremler yardımıyla bölge uyuşturulur, orijinal ürün kullanıldığı takdirde işlem ağrısızdır.

Bizimle İletişime Geçin