KURUMSAL HABERLER


+A A-

Sonbahar ve Reflü

Sık görülen ve uzun süre devam edebilen bir hastalık olan reflü hakkında konuşmak için sonbahar tam zamanı. Hastalık hakkında merak edilenleri Medicana International Ankara Hastanesi Gastroenteroloji Uzmanı Prof. Dr. Sefa Güliter anlattı.


Reflü hastalığı nedir?

Mide içeriğinin yemek borusuna geri kaçmasına “gastroözofagial reflü” denir.  Aslında gün içinde-özellikle de yemekler sonrasında- kısa süreli olabilmektedir. Fizyolojik reflü denen bu olay şikayete neden olmadığından farkına varılmaz. Reflü periyotlarının sıklığının artması, sürelerinin uzaması ve özelliklede uyku sırasında oluşması durumunda patolojik reflüden bahsedilir. Patolojik reflü varlığında  tipik olarak göğüste yanma başta olmak üzere bir dizi şikayetler ve yemek borusunda hasarlanma görülebilmektedir. Bu durumda “gastroözofagial reflü hastalığı” veya halk arasında yaygın olduğu şekliyle “reflü hastalığı”ndan bahsedilir.

Reflü hastalığı tüm dünyada olduğu sıkça rastlanan bir hastalıktır. Gelişmiş ülkelerde daha sık görülür. Ülkemizde yapılan bir çalışmada yetişkinlerde sıklığı %20 olarak bulunmuştur. Şişmanlarda, gebelerde (özellikle gebeliğin son dönemlerinde), sigara içenlerde, mayalı gıda ve içecekleri aşırı tüketenlerde, aşırı yağlı beslenenlerde daha sık görülür. Kadın ve erkeklerde benzer sıklıkta görülmesine rağmen yemek borusu kanseri öncüsü olabilen “Barrett Özofagusu” komplikasyonu erkeklerde daha sık görülmektedir.

Reflü hastalığı oluşmasına yol açan faktörler nelerdir?

Reflüye karşı koruyucu ve reflüyü kolaylaştırıcı mekanizmalar arasındaki dengenin bozulması sonucu gelişen patoljik reflüde birden fazla faktör rol oynamaktadır. Mideden yemek borusuna kaçan en zararlı madde mide asididir. Ayrıca asitle birlikte safra ve pankreas enzimlerinin de bulunması yemek borusundaki hasarın şiddetini artırmaktadır. Koruyucu faktörlerin başlıcaları  tükrükteki bikarbonat ve büyüme faktörleri, yemek borusunun hareketleri, yemek borusunun aside direncidir.

Reflüyü kolaylaştırıcı mekanizmaların en önemlisi alt özofagus sfinkteri (AÖS)  yetersizliğidir. Gıdaların mideden yemek borusuna geçişini engelleyen asıl yapı olan ve halk arasında “mide ile yemek borusu arasındaki kapı” olarak bilinen AÖS bölgesinde sürekli olarak ortalama 20 mm civa basınç (istirahat basıncı) mevcuttur. Yutma sırasında bu basınç sıfıra kadar düşer, gıdalar mideye geçtikten sonra kısa sürede basınç  tekrar eski seviyesine çıkar.  Yutma işlemi olmadan AÖS deki uygunsuz, sayıca fazla ve uzun süreli gevşemelerin varlığı patolojik reflü gelişiminde asıl sorumlu olan mekanizmadır. Ayrıca AÖS istirahat basıncının normale göre daha düşük olması, mide fıtıgı varlığı (endoskopi ile görülebilir) , midenin aşırı asit salgılaması  da reflüyü kolaylaştıran diğer nedenlerdir.  İstirahat basıncı düşük olan ve mide fıtığı olan hastalarda reflü şiddeti daha fazla olmaktadır. Yağlı yiyecekler, sigara, alkol, mayalı gıdalar, çikolata, kahve, bazı ilaçlar, progesteron  (gebelik hormonu) AÖS basıncını düşürürler ve patolojik reflüye sebep olabilirler.

Reflü hastalığının belirtileri nelerdir?

Reflü hastalığının belirtileri tipik ve atipik belirtiler olmak üzere iki ana grupta toplanabilir. Tipik belirtiler göğüs kemiği arkasında hissedilen ve mideden boyuna doğru yükselen yanma hissi ile yenilen gıdaların ağıza veya yemek borusuna geri kaçmasıdır. Bu şikayetler çoğunlukla yemek sonrası dönemlerde görülür,  öne eğilmekle veya yatma ile artar, antiasit denen ilaçların alınması ile genellikle hafifler veya geçer. Reflü hastalığı tanısı için haftada 2 veya daha fazla göğüste yanma atağı olması yeterlidir.

Atipik belirtiler arasında ses kısıklığı, öksürük, astım, sinüzit en sık görülenlerdir. Göğüs ağrısı (kalp dışı göğüs ağrısı), yutma güçlüğü, uyku apnesi, diş çürümesi, orta kulak iltihabı, nefes kokması, geğirti, boğazda takıntı hissi (globus) ise diğer atipik belirtilerdir. Bazen hastalar hekime sadece atipik belirtiler ile başvurabilirler. Kronik öksürük veya astımlı bir hastada allerjik bir neden bulunamıyorsa, öksürük ve astım krizleri gece daha sıksa, özellikle sırtüstü yatıldığında şikayetler artıyorsa, klasik tedavilere yanıt alınamıyorsa RH akla gelmelidir.

Reflü hastalığı tanısı nasıl konulur

Hastaların şikayetlerinin dinlenmesi ile RH tanısı çoğu kez kolayca konulabilir. Reflüye yönelik tedavi başlanarak şikayetlerin kısa sürede kaybolması da tanıda diğer bir yöntemdir. Atipik bulguları olan, tanı konulamayan, tedaviye yanıt vermeyen veya alarm bulguları (özellikle kanser yönünden) olan hastalarda bazı ilave testlerin yapılması gerekir. Gastroskopi (endoskopi) yemek borusunun direkt görülmesi, gerekirse biyopsi alınabilmesi nedeniyle en sık başvurulan tetkik yöntemidir.  Tipik RH şikayetleri olan hastaların ancak %40-45 inde yemek borusunda hasar görülebilmektedir . Şikayetleri uzun süredir devam edenlerde, 40 yaşın üzerindeki hastalarda , birinci derece akrabalarında yemek borusu veya mide kanseri bulunanlarda, yutma güçlüğü, ağrılı yutma, kilo kaybı, kansızlık gibi bulguları olan hastalarda mutlaka endoskopi yapılmalıdır. Reflü ameliyatı öncesi ve ameliyat sonrası şikayetleri devam eden hastalarda da endoskopi yapılması önerilir.

Yemek borusunda hasar olmayan veya  atipik belirtiler ile başvuran hastalarda, reflü ameliyatı planlanan hastalarda, ilaç tedavisine yanıt  vermeyen hastalarda 24 saatlik yemek borusu asit ölçümü (pH metri) ve/veya impedans tetkikleri yapılmalıdır. Yemek borusu basınçlarının ölçülmesi ve hareketlerinin değerlendirilmesi (manometri) tetkiki ilaç tedavisine yeterli yanıt vermeyen, yutma güçlüğü olan veya reflü ameliyatı planlanan hastalarda yapılmalıdır. Yemek borusunun baryumlu grafisi, sintigrafi tanı için nadiren başvurulan diğer tetkiklerdir.  

Reflü hastalığının komplikasyonları nelerdir?

Uygun tedavi edilmeyen, uzun süreli RH seyrinde yemek borusu ucunda darlık (hastaların %10!’ unda) gelişebilir. Bu hastalar yutma güçlüğünden yakınırlar.  Yemek borusu kanseri ile karışabileceğinden yutma güçlüğü olan hastaklara mutlaka endoskopi yapılmalıdır. Reflü hastalığının diğer ciddi bir komplikasyonu yemek borusu alt ucunda gelişebilen, “Barrett özofagusu” adı verilen,  hücresel değişimdir. Reflü şikayetleri nedeni ile endoskopi yapılan hastaların %5-14 ünde görülen bu durum yemek borusu kanserine dönüşebilmesi nedeni ile önemli bir durumdur.  Barrett özofagusu olan hastalarda reflü sikayetleri devam edebildiği gibi bazen şikayetlerin azalması hatta kaybolması da görülebilmektedir. Her yaşta görülebilmesine rağmen 50 yaş sonrasında görülme sıklığı artar. Uzun süredir (5 yıldan uzun) şikayetlerin olması, erkekler, şişmanlar ve beyaz ırk diğer risk faktörleridir. Barrett özefagusu olan hastalarda yemek borusunda kanser gelişme sıklığı yıllık % 0.5 civarındadır (genel toplumdan 30-50 kat fazla). Barrett özefagusu saptanan hastalar kansere dönüşümün erken yakalanması için  belirli aralıklarla endoskopi yapılarak ve biyopsi alınarak takıp edilmelidir. Kanama ve akciğer infeksiyonları diğer komplikasyonlardır.


Reflü hastalığı tedavisi nasıl yapılır?

Reflü hastalığı uzun seyirli ve nükslerle gidebilen bir hastalıktır. Bu nedenle ilaç tedavisi kadar yaşam tarzında bazı değişiklikler yapılması da önemlidir. Fazla kiloların verilmesi, yatmaya 3 saat kala yeme içmenin kesilmesi, yemeklerden sonra 2-3 saat süreyle uzanılmaması, yatak başının yükseltilmesi, sol yana yatarak uyumak, reflüyü kolaylaştırabilecek gıdalardan sakınılması, dar kıyafet giyilmemesi, sigara ve alkol tüketiminin azaltılması, sık-az yemek, yavaş yemek yaşam tarzında yapılabilecek değişiklilerdir.

Tedavide ilk başvurulacak ilaçlar   proton pompası inhibitörleri (PPI) olarak adlandırılan ilaçlardır.  Mide asit salgısını oldukça güçlü bir şekilde baskılayan bu ilaçlarla 8-12 haftalık  tedavi ile hastaların en az % 84 ünde  iyileşme sağlanabilmektedir. Eş dozlarda alındıklarında PPI lar arasında iyileştirici etki bakımından belirgin farklar yoktur.  Hangi ilacın seçileceğine hastaların yaşı, eşlik eden başka hastalıkların varlığı, kullandığı diğer ilaçları, yan etkiler gibi faktörler dikkate alınarak kişisel bazda karar verilmelidir. Tüm PPI lar sabah aç olarak (kahvaltıdan 30 dk once) alınmalıdır. Tek doz ile yeterli yanıt alınamayan hastalarda akşam dozu eklenmelidr. Tedaviye dirençli durumlarda ilaçların eksik-yanlış kullanımı, ilaç direnci, diğer hastalıklar( mide, yemek borusu, karın içi dğer organların hastalıkları vb) akla gelmelidir.  PPI birden kesilen hastalarda nüksler daha sık olduğundan ilaçlar azaltılarak kesilmeli, nüks olan hastalarda aralıklı PPI devam tedavisi düşünülmelidr. Yemek borusunda ileri derede hasar olan,  mide fıtığı olan , şişman olan hastalarda tedavi sonu nüksler daha sıktır. Reflü hastalarında varsa Helikobakter pilori tedavisi önerilmektedir.

Antiasitler, aljinik asit gibi ilaçlar  şikayetlerde hızlı rahatlama sağlarlar ancak iyileştirici etkileri yoktur.

PPI ilaçların uzun süre kullanılmasının sakıncaları var mıdır?

PPI ilaçlar yaklaşık 20 yıldır kullanılmaktadır. Bu ilaçların mide kanseri artışına neden olduğu gösterilememiştir ancak uzun dönem (5 yıl üzeri) kullanımı durumlarında sindirim sistemi infeksiyonlarında artış, B12 ve demir eksikliği, özellikle yaşlılarda kemik erimesi, zatürre sıklığında artış, midede polip gelişimi, bazı ilaçların etkinliğinde değişiklikler gibi olumsuz durumlar gelişebildiği bildirilmiştir.

Reflü hastalığı tedavisinde endoskopik yöntemler

AÖS bölgesini güçlendirmeye yönelik endoskopik yöntemlerin etkinliği kesin olarak kanıtlanmadığından  rutin tedavide önerilmemektedir . Çok ciddi komplikasyonlara neden olabileceğinden   iyi seçilmiş hastalarda , usta hekimlerce yapılması önerilebir.  

Reflü hastalığında cerrahi tedavi ne zaman uygulanmalıdır?

Reflü hastalığının asıl tedavisi cerrahi değildir ancak yaklaşık %10 hastada cerrahi gerekebilmektedir. İlaç tedavisinin başarısız olduğu durumlarda,  yıllarca sürebilen  ilaç tedavisini tercih etmeyenlerde, büyük mide fıtığı bulunanlarda  ameliyatı tercih edilebilir. En sık yapılan, en etkin reflü ameliyatı laparoskopik (kapalı) yapılan “Nissen Fundoplikasyon” ameliyatıdır. Bu ameliyatta yemek borusu ile mide arasındaki kapak  bölgesi güçlendirilir varsa  mide fıtığı da onarılır. Cerrahiden en çok yarar gören hastalar ilaç tedavisinden en çok yarar gören hastalardır. İyi seçilmiş hastaların çoğunda ameliyat sonrası erken dönemde şikayetlerde yeterli azalma olmakla birlikte ilerleyen yıllarda hastaların bir kısmında (5 yıl sonra % 25 inde, 10 yıl sonra yarısından fazlasında ) tekrar ilaç kullanılması gerekebilmektedir. Bu nedenle ameliyat için acele edilmemeli, cerrahi kararından önce hastanın yaşı, klinik bulguları, mide fıtığının olup olmadığı, ilaç tedavisine alınan yanıt ve diğer tıbbi problemlerin varlığı gibi değişik faktörlerin birlikte değerlendirilmesi uygun olacaktır. Cerrahi için uygun olmayan hastalarda ameliyat yapılması hastaya yarar yerine zarar verebilmekte, yaşam kalitesinde önemli ölçüde bozulmaya neden olabilmektedir. Uygun hasta seçimi için reflü ameliyatı planlanan hastalarda ameliyat öncesi endoskopi, 24 saatlik pH metri, manometri tetikleri yapılmalıdır.  Cerrahi tedavi kanser gelişme riskini azaltmamaktadır.

Özet olarak; sık görülen ve uzun süre devam edebilen bir hastalık olan reflü hastalığı büyük oranda medikal ( ameliyat dışı tedaviler) olarak tedavi edilir. Hastaların küçük bir kısmında cerrahi tedaviye ihtiyaç duyulur. Cerrahi için uygun hastanın seçimi cerrahi tedavi başarısında oldukça önemli rol oynar. Hastalar özellikle kanser gelişimi başta olmak üzere komplikasyonlar açısından takip edilmelidirler.

Prof. Dr.
Sefa Güliter
Gastroenteroloji
MEDICANA INTERNATIONAL ANKARA
Profili Gör
Oluşturma: 25.09.2017 12:00
Son Güncelleme: 25.09.2017 01:08
Oluşturan: Sefa Güliter