TIBBİ BİRİMLER


+A A-

MEDICANA BURSA Beyin ve Sinir Cerrahisi

MİGREN CERRAHİSİ


Migren baş ağrıları; aralıklı olarak ortaya çıkan, tedavisiz ya da tedavinin etkin olamaması nedeni ile saatlerce, hatta bazen bir iki gün sürebilen, genellikle tek taraflı yerleşim gösteren, zonklayıcı özellikte, kişinin günlük yaşam aktivitelerini engelleyecek derecede şiddetli ve başın hareketleri ile artan baş ağrılarıdır. Bu ağrılar sırasında kişinin bulantı ve kimi zaman kusması olabilmekte, ışık ve ses gibi uyaranlardan rahatsız olduğundan çoğu zaman loş ve sessiz bir odada uzanmayı tercih etmektedir.

Migren baş ağrısnın insanların yüzde 15’inde görüldüğü tahmin edilmektedir ve kadınlarda erkeklerden çok daha sıktır. Migren tipleri bir insandan diğerine değişir, farklı belitriler ve sayısız tetikleyiciler vardır. Migrenler atakları sonlandıran veya başlamalarını engelleyen ilaçlarla kontrol altına alınabilir. Ama bazı hastalarda hiçbir ilaç ile yeterli kontrol veya önleme sağlayamaz. İlaçlarla ağrıları kontrol altına alınan bazı hastalar ise ilaçların yan etkilerinden rahatsızdır. Örneğin NSAID olarak bilinen ilaçlar ve triptan grubu ilaçların fazla kullanımları da aşırı kullanım başağrısı denen ağrılara yol açmaktadır.

Bazı hastalarda migrenlerin nedeni baş ve boyunda bazı sinir uçlarının uyarılmasıdır. Bu uyarılmaya sinirlerin geçtiği kasların sinirleri sıkıştırması neden olur. Kaslar siniri sıkıştırarak enflamasyona neden olur ve nihayetinde migren atağı gelişir. Bu sinir uçları baş ve boynun iyi bilinen bölgelerinde yerleşmiştir ve alın bölgesi, şakak bölgesi, baş arkası ve burun bölgesi olarak bilinen dört bölgede bulunurlar. Bunlar çevresel migren tetikleyicileri olarak bilinir.

Migren cerrahisi kasların sinirlerde yarattığı kompresyon veya sıkıştırmayı azaltma prensibi ile etki gösterir. Sinirler üzerindeki basıncın azaltılması migren ataklarının başlamasını engelleyebilir veya en azından tetikleyici etkeni zayıflatarak migrenlerin daha az sıklıkla ortaya çıkmasına ve daha hafif olmasına neden olabilir. Bu tetik noktaları ilk olarak tetik noktası bölgelerine ağrı kesici veya botoks enjeksiyonları yapılarak belirlenebilse de çoğu zaman hasta şikayetlerinden sorumlu bölgeler belirlenebilir. Hastada botox tedavisine pozitif yanıt alındığında bu tetik noktaları şakak bölgesi ve baş arkasına saç hatları tarafından saklanan küçük kesiler aracılığı ile cerrahi olarak tedavi edilir. Tetik noktasını rahatlatmak için kasların sıkan kısmı kısmen veya tamamen çıkarılır. Bazı durumlarda eğer sinir yeterince küçükse ve kaybı herhangi bir işlev kaybına neden olmayacaksa o sinir çıkarılabilir. Her şartta bu cerrahi manevralar migrenin tekrarlanmasını önler.

Migren cerrahisi oldukça kişiye ve yakınmalarına bağlı bir cerrahidir. Kişinin yakınmalrının yerleşimine bağlı olarak bir veya birkaç noktada tetik noktalar serbestleştirilebilir. Genel olarak;

-Bir nöroloji uzmanı tarafından migren veya oksipital nevralji tanısı var ise (tüm baş ağrıları migren değildir),

-Önceden başarısız olmuş birkaç tedavi yöntemini denediyseniz ve bunlarda sonuç alamadıysanız,

    -Fiziksel olarak sağlıklı iseniz,

    -Tetik nokta enjeksiyonlarından fayda görüyorsanız,

    -İşlemden beklentileriniz gerçekçi ise migren cerrahisi için uygun bir adaysınız demektir.

Migren cerrahisi kimi olgularda ciddi iyilik hali sağlasa da bu tüm olgular için geçerli olmayabilir. Son zamanlarda yapılan çalışmalar, hastaların üçte birinde tam iyileşme sağladığını göstermektedir. Ama vakaların yüzde 90’ında hastalarda migren ataklarının sayı, ciddiyet ve süresinde belirgin azalma olur.


Bombeleşmiş Disk mi Fıtık mı?


Omurgamızdaki  diskler omurlar arasında yastık görevi görmektedirler. Daha sağlam bir dış kartilaj tabakasının içinde kısmen yumuşak kıvamda jölemsi bir kartilaj maddesi omurgamıza gün boyu uyguladığımız kuvvetlerin emilmesinde önemli bir rol oynamaktadır.


Yaşlanmayla birlikte disklerin dışındaki kartilaj tabakasında yıpranmalar ve yırtıklar oluşmaya başlar.  Aynı zamanda içerdeki daha yumuşak jöle kıvamındaki  madde de sıvı kaybetmeye ve sertleşmeye başlayarak yastık görevini ihmal etmeye başlar. Bu değişiklikler dışarıdaki sert kartilaj tabakasının olduğu gibi bombeleşmesine sebep olur. Hamburger ekmeğinin içine sığmayan dışarı taşmış içindeki köfte nasılsa öyle bir görüntü oluşturur. Sanki dış zarını zorlayan içi su dolu incelmiş bir balon!!!  Balonun hala patlamadığı için sıvı içeride hareket edebilmekte ama balonun zarına basınç uygulamaktadır.


Yırtılmış fıtıkta ise yastık kılıfında oluşan delikten içerdeki jölemsi madde dışarı akar. Tüm jölemsi disk değil ama bir kısmı bulduğu yırtıktan dışarı sızarak halk arasında fıtığım patlamış dediğimiz olay gerçekleşir.


Bombeleşmiş diskle karşılaştırıldığında fıtıklaşmış diskin etrafındaki sinirleri taciz ederek bacak ve kalça ağrısı oluşturma şansı daha yüksektir. Bunun sebebi hem fıtık parçasının siniri sıkıştırması hem de jölemsi maddenin içindeki kimyasalların sinirlerdeki ağrıyı taşıyan merkezlere ağrı sinyalleri göndermesinden kaynaklanır.


Unutmayın ki bel veya boyun ağrılarınızın tek sebebi bombeleşmiş diskleriniz değildir. Disklerdeki bombeleşme aslında yaşlanmanın gereğidir. Manyetik Rezonans görüntülerinde bombeleşmiş diski olup hiç bel ağrısı çekmeyen hastalarımızın da olduğunu unutmayalım. Fıtıklaşmış disklerde ise durum bambaşkadır. Kol, kalça ve bacak ağrıları, kol ve bacaklarında uyuşma çeken hastalar lütfen muayene olunuz ve doktorlarınızın önerilerine uyunuz.  

 

Beyin Tümörleri Hakkında Merak Edilenler


Tümörler vücudun herhangi bir bölgesinde anormal hücre çoğalması sonucu oluşurlar. Bu durum beyinde oluştuğunda iyi ya da kötü huylu beyin tümörleri ortaya çıkar.  Beynin içine yerleştiği kafatası yapısı itibariyle kapalı bir ortam olduğu için beyinde yer alan tümörler, normal beyin dokusuna bası yapabilirler veya beyin dokusu içinde yayılım gösterebilirler. Santral sinir sisteminde beyin-omurilik sıvısı akışkanlığını bozabilirler veya akımı tamamen durdurup kafa içi basıncında artışa neden olabilirler. Beyin tümörleri birincil beyin tümörleri veya ikincil (metastatik) beyin tümörleri olarak ikiye ayrılırlar.

Birincil beyin tümörleri beyinde bulunan hücrelerden köken alan tümörlerdir ve yapıları itibariyle benign (iyi huylu) ve malign (kötü huylu) olarak sınıflanırlar.

İyi huylu beyin tümörleri kanserlerden farklı olarak yavaş büyürler, çoğunlukla belirgin sınırları vardır. Nadiren yayılım gösterirler. Ancak yerleştikleri beyin bölgelerine göre iyi huylu tümörler de tehlikeli olabilirler. Beyinin kritik işlev gören bölümlerine bası yapabilir veya o bölgeleri hasarlayabilirler. Bazen de iyi huylu beyin tümörleri, ulaşılması çok zor olan veya o bölgede cerrahi yapıldığı zaman yan etki oranları yüksek bölgelerde bulunup yaşamsal tehdit oluşturabilirler. Yaptıkları hasarlara bağlı olarak bireyin gündelik hayatını sürdürmesini engelleyen ciddi işlev kaybına da neden olurlar. İyi huylu beyin tümörleri genellikle cerrahi tedavi ile çıkarılırlar. Tekrarlama olasılıkları daha azdır. Çok nadiren iyi huylu beyin tümörleri kötü huylu beyin tümörlerine dönüşüm gösterirler.

Kötü huylu beyin tümörleri içinde kanser hücreleri vardır. Tipik olarak hızlı büyüyen ve çevre sağlıklı beyin dokusuna yayılan bu tümörler ciddi yaşamsal tehlike oluştururlar. Çok nadiren omuriliğe yayılım gösterirler.

Beyin tümörleri görülme sıklıkları farklılık gösterir. Gliomalar en sık görülen birincil beyin tümörleridir. İkincil (metastatik) beyin tümörleri vücudun başka bölgelerine yerleşmiş tümörlerin beyne yayılımı sonucu oluşurlar. Beyinde en sık rastlanan tümör tipi metastatik yani ikincil beyin tümörüdür.

En sık ikincil beyin tümörleri;

Meme kanseri

Kolon kanseri

Böbrek kanseri

Akciğer kanseri

Deri kanseri (melanoma)

Metastatik beyin tümörleri kan yoluyla yayılım gösterir. Bu tümörler her zaman kötü huylu tümörlerdir. Tümörün kanser odağından kan yoluyla yayılımı sonucu, beyin yarı kürelerinde veya serebellumda yerleşim görülür. Kanser ayrıca omurgaya da yayılım gösterebilir. Omurgaya yayılanlara da metastatik omurga tümörleri denir. Metastatik beyin tümörleri hızla büyür ve yakınındaki beyin dokusunu hasara uğratır. Bazı hastalarda beyinde birden fazla alanda metastatik odak saptanabilir. Bazı metastatik beyin tümörleri başka organda yerleşik birincil kanserin saptanmasından ve tedavisinden yıllar sonra beyine metastaz yapabilirler. Nadir durumlarda beyinde metastaz saptandığı halde başka organda yerleşik birincil tümör odağı saptanamaz.

Beyin tümörüne yol açan nedenler konusunda birçok çalışma yapılmaktadır. Kesin olarak saptanan neden henüz yok denecek kadar azdır. Radyasyona maruz kalmanın, radyasyon tedavisinin beyin tümörü riskini artırdığı bilinmektedir. Ancak diğer bazı etkenlerin beyin tümörü gelişiminde daha sık etken oldukları bilinmektedir. Bu etkenler erkek cinsiyet, beyaz ırk, 65 yaş üstü olarak sıralanabilir. Bazı beyin tümörleri de ailesel aktarım gösterirler. Plastik ve tekstil sanayi de kullanılan bazı hammaddeler de risk faktörü olarak belirlenmiştir.

Beyin tümörlerinin belirtileri tümörlerin yerleştikleri bölgelere göre farklılık gösterir. Tümör boyutu, yerleşim yeri ve boyutundaki genişleme hızı, belirti ve bulguların ortaya çıkışında en önemli etkenlerdir. Beyin tümörlerinin genel belirti ve bulguları;

Baş ağrısı

Nöbet geçirme

Düşünme, konuşma ve kelime bulmada güçlük ve/veya yavaşlama

Kişilik ve davranış değişiklikleri

Bedenin bir kısmı veya bir yarısında kuvvetsizlik

Denge kaybı, baş dönmesi, sersemlik

Duyma kaybı

Görme bozuklukları

Hafıza kaybı


Beyin tümörü tanısı koymak için genellikle kullanılan yöntemler şunlardır:

Öykü – Sizin hasta olarak şikayet ve bulgularınızın ayrıntılarını ayrıca bunların gelişim sürecini anlatmanız istenir.

Nörolojik muayene

Radyolojik inceleme

Biopsi

Nörolojik Muayene Nasıl Yapılır?


Muayene için beyin cerrahına gittiğinizde öncelikli olarak size ve/veya yakınlarınıza şikayetinizin veya şikayetlerinizin ne olduğu sorulur. Sonrasında bu şikayetlerin ne kadar zamandır olduğunu, süreğenliğini ve diğer detayları sorgulanır. Daha sonra ayrıntılı bir fizik muayene yapılacaktır. Nörolojik muayenede görme, duyma, kuvvet, duyu, denge, koordinasyon, refleksler, düşünme yeteneği ve hafıza, hatırlama işlevleri değerlendirmeye alınır. Bu değerlendirme sonucunda eğer radyolojik inceleme gerekirse size hangi incelemelerin yapılacağı ve gerekçelerini anlatılır.


  

ENDOSKOPİK HİPOFİZ CERRAHİSİ

Endoskopik cerrahi temel olarak, içinde aydınlatma ve görüntüleme bileşenleri bulunan bir tüp yardımı ile vücut boşluklarına girilerek ilgili organ veya dokulara cerrahi girişim yapmaya dayalı bir tekniktir. Bu tekniğin başlangıcı ilk endoskopun 1806 yılında Viyana Tıp Akademisi’ne sunulması olarak değerlendirilebilir. Ancak bu tekniğin gelişmesi ve cerrahi girişimlerde yaygın olarak kullanılmaya başlanması 20. yüzyılın ilk çeyreğine denk gelmektedir.

Hipofiz cerrahisinde tamamıyla endoskopik yaklaşım 1992 yılında Fransa’da Jankowski ve arkadaşları tarafından uygulanmıştır ve yazarlar üç olgu yayınlamışlardır. Bunu Jho ve Carrau’nun ABD’den yayınladıkları 50 olguluk bir seri izlemiştir. Bu serinin tamamını Beyin ve Sinir Cerrahisi ve KBB uzmanlarının birlikte çalışarak tamamladıkları olgular oluşturmaktadır. Bu tarihten sonra dünyada endoskopik hipofiz cerrahisi giderek yaygınlaşmıştır.

Teknik:

Endoskopik hipofiz cerrahisi hipofiz bezinin yerleştiği sella tursika tabanında bulunan sfenoid sinüse doğal bir açıklık olan burun yoluyla ulaşılmasına dayanır. (Şekil 1)


Bu tekniğin diğer tekniklere göre avantajları şunlardır:

-Endoskopik hipofiz cerrahisi uygun olgularda kullanıldığında hastaların kafalarının açılarak beyin dokularının çekilmesi gereğini ortadan kaldırır.

-Endoskop kullanımı sellada yerleşmiş patolojiye daha yoğun aydınlatma ve daha geniş açı ile yaklaşılabilmesini sağlar. Daha ayrıntılı ve açılı görünüm tümör çıkarımının daha yüksek oranda yapılabilmesine imkan tanır. Ameliyat sonunda sella içi açılı endoskoplarla kontrol edilerek kalıntı tümörlere ulaşılabilir.

-Endoskopik hipofiz cerrahisinde ağız içinden veya yine burun yoluyla girişimlere göre burun mukozasının sıyrılması veya dişeti dokusunu kesilmesi gerekmemektedir. Ameliyat sonrası burun içine tampon yerleştirilmemesi ameliyat sonrası dönemde hastaların yakındığı nefes alma sorununu ortadan kaldırmaktadır. Burun mukozasının korunması ayrıca ileri dönemlerde yüz ağrısı, burun iltihabı veya koku alma sorunlarının oluşumunu engellemektedir. Burunda ortaya çıkabilecek şekil bozuklukları sorunu ortadan kalkmaktadır.

-Mikroskopik girişimlere göre dezavantaj olan 3-boyutlu görüntüye karşılık 2-boyutlu görüntü ile çalışılması, cerrahi sırasında endoskopun ileri-geri kısa ve yavaş hareketleri ile büyük oranda ortadan kaldırılabilir. Ayrıca yeni geliştirilen ancak henüz yaygın kullanımı olmayan 3-boyutlu görüntümle sistemleri de vardır.

Endoskop burundan ilerletilerek sfenoid sinüs içine girildiğinde lateralde her iki karotid arter ve optik sinir kabarıklıkları ile orta hatta sella kabarıklığı izlenir. Sella tabanı açılışının ardından hipofiz dokusuna ve tümöre ulaşılır. Ardından tümör çıkarılır ve sella tabanı tamir edilir. Burun içine tampon yerleştirilmesi olguların çoğunda gerekmemektedir. Az sayıda olguda eğer cerrahi sırasında beyin omurilik sıvısı akıntısı olmuşsa sella tabanı tamirine ek olarak sfenoid sinüs içine yağ dokusu desteği konulabilir. Bu durumda burun arka kısmına 3-4 gün süreyle tampon konması gerekebilir.

Kliniğimizde ameliyat sonrası ilk 24 saatte MR çekilerek tümör çıkarımı ve varsa olası komplikasyonlar izlenir. Hastalar ek bir sorun yoksa ameliyattan 1 veya 2 gün sonra taburcu olabilirler. Hastanın Endokrinoloji Klinik kontrolleri dışında Beyin ve Sinir Cerrahisi poliklinik kontrolü ameliyattan 2 ay sonra yapılır.


Osteoporotik Omurga Kırıkları


Vertebra kırıkları travmanın şiddetiyle oluşan bir hasar olmakla birlikte travmanın şiddetinden bağımsız olarak hastanın anatomik ve fizyolojik yapısı da hastanın kliniğine oldukça farklı şekillerde etkileyebilmektedir. Hastanın yaşı, kemik erime derecesi, altta yatan romatizmal bir hastalık olup olmaması, hastada kemik iliğini etkileyen tümör ya da vücuttaki tümörün omurgalara yayılımı bu faktörlerden en önemlileridir.

 

Hasta yaşını dikkate aldığımızda çocukluk yaşında kemik direncinin erişkinlere göre daha dirençli olduğunu söyliyebiliriz. Ayrıca çocuklarda omurgayı saran kas yapıları erişkinelere oranla daha az gelişmiştir. Bu nedenle çocukluk çağında kemik kırığı oluşmaksızın omurgaları saran kuvvetlli bağlar yırtılarak omurilik zedelenmesi oluşabilir. Çocukluk çağında nörolojik olarak omurilik zedelenmesi şüphesi olan hastalarda vertebralarda kırık veya kayma ihtimali daha dşikkatli olarak araştırılmalıdır.

 

Kemik yapısı yaşam boyunca değişkenlik göstermeketdir.  Omurganın ana yapısını da kemik kitle sağladığı için, kemik yapım ve yıkım hızı omurga sağlığı açısından belirleyici bir faktördür. Genel olarak 50 yaşından sonra kemik kitlesinde azalma yani osteoporoz görülmektedir. Yaşlı hastalarda osteoporoz neticesinde omurgalarda kemik yapısında olan bozulma kemiğin travmalara karşı koyabilme gücünü bozmakta ve hastaların omurgalarında ciddi kırıklar oluşabilmektedir.

 

Uzun süreli steroid kullanan hastalarda erken yaşlarda bile kemik erime riskinde artış dolayısıyla vertebra kırıklarında artış riski oluşmaktadır. Ankilozan Spondilit genç erişken erkelerde görülen kronik inflamatuar bir hastalıktır. Nadir görülen bir hastalık olmakala birlikte bu hastalarda da osteoproz geliştiği, kemik kitlesinin ve direncinin azaldığı ve kemik kaybının özellikle omurgada oluştuğu bilinmekteridir.  Bu hastalarda ağrı ve katılık hissi, tedavide kullanılan steroidler ve eşlik eden hastalıklar da tedavi sürecini etkileyici sebeplerdir.

 

Romatizmal hastalıklardan Romatoid artrit vertebra kırıklarının bir başka sebebi olarak karşımıza çıkmaktadır.  Vücüdun kendisine savaş ilan ettiiği sebebi tam olarak bilinmeyen bir hastalık olarak hastaların eklemlerinde simetrik bir tutulum ve omurgalarında da tahribat oluşabilmektedir. Romatoid artrit hastalarında da hastaların çektiği kronik ağrılar neticesinde hasta hareketsizleşmesi sonucu, ayrıca kullanılan steroidler ufak travmalarda bile omurga kırılmaları görülebilmektedir.

 

Tüm kanserleri hastaların yaklşaık üçte birinde omurgaya sıçrama söz konusu olabilmektedir. Kadınlarda meme erkeklerde akciğer kanserlerinde omurgaya yayılım en sık sebeplerdir.  görülebilmektedir. Omurga yayılım gösteren kanser hastalraında da omurgada kırıklar ayrıca bu Oluşan kırıkların omuriliğe basısı sonucu nörolojik hasar oluşabilmektedir. Osteoporotik kırık tarzı kırıklarla gelen hastalarda altta yatabilecek tümöral hastalıklar iyi sorgulanmalı, radyoljik ayrıntılı tetkik yapılmalı, gerekirse de omurgadan biyopsi alınarak tanı konulmaya çalışılmalıdır. Kemik erimesine bağlı veretebra kırıkları kendilerini ciddi bel ve sırt ağrıları ile belirti verirler. Bu ağrıların sonucunda hastaların ağrıları nedeniyle günlük aktivitelerinde kıstlanma oluşabilmekete ve çok kuvvetli ağrı kesicilere bile cevap vermeyen, istirahat halinde bile oluşabilen ağrılar hastalar için oldukça rahatsız edici olabilmektedir.

 

Ağrı nedeniyle günlük yaşamasal aktivitelerin özellikle yaşlı hastalarda kıstlanması ek hastalık ve komplikasyonlara yol açabilmektedrir. Yatak istirahati ve medikal tedaviye cevap vermeyen olgularda omurga içine çimento verilmesi olarak bilinen vertetroplasti gibi girişimsel işlemler sayesinde hem omurgadan tanı amaçlı biyospi alınabilmekte, omurga  kuvvetinde artış sağlanıp hastaların ağrılarını da gidermek mümkün olabilmektedir.