TIBBİ BİRİMLER


+A A-

MEDICANA BURSA Kalp ve Damar Cerrahisi


KALP KAPAĞI HASTALIKLARI

Kalp kapağı hastalıkları doğumsal ya da sonradan işlev bozukluğu olarak kendini gösterebiliyor. Yaşamsal öneme sahip olan kalp kapakları nasıl bozuluyor ve kalp kapak hastalıkları nasıl teşhis ediliyor.

Kalp kapakları…

Bilindiği gibi kalp vücudumuzun kan pompalayan organı. Sağ ve sol olmak üzere birbiriyle bağlantılı ve uyumlu calışan iki ayrı pompa ikişer odacıktan oluşuyor. Sağ ve solda kulakçıklar ve karıncıklar var. Kulakçıktan karıncığa ve karıncıktan atardamarlara kanın geçişini kontrol eden mekanizmalar kalp kapakçıklarıdır. Bunlardan sağ tarafta kulakcık karıncık arasında üç yaprakçıklı bir triküspit kapak, sol tarafta sol karıncıkla sol kulakçık arasında iki yaprakçıklı mitral kapak mevcut. İki tane de atardamarlara, yani sağ taraftan akciğer atardamarına giden ve sol taraftan ana aort atardamarına giden kısımda 3 küçük yaprakçıktan oluşan semilunar kapaklar var, toplam olarak 4 ayrı kalp kapağı mevcut. Hastalıklar nedeniyle en sık etkilenen ve tedavi gerektiren kapakçıklar aort ve mitral kapak olduğu için daha yaygın olarak bilinmekte.


Kalp kapakları neden bozulur?

Bu kapakçıklar doğal haliyle kalbin içerisindeki fibröz dokudan yapılmış olup esnek yani hareket edebilir niteliktedir. Kanın dolaşıma pompalanması sürecinde tek yönlü hareket etmesine izin verir. Kanın geriye kaçışını engelleyen, ileriye geçişe tam olarak izin veren bir yapıya sahiptir.

Bu kapak yapıları ve işlevleri üç ana nedenle bozulabilir ya da hastalanabilir:

1. İlki doğuştan, embriyo gelişme dönemindeki bir hatadan kaynaklanan kalp kapağının yeterince kapanmayan ya da yeterli açıklık oluşturamayacak şekilde darlık yaratacak tarzda gelişmesinden olabilir. Bebek ve çocuklarda ortaya çıkan hastalıklardır.

2. İkinci ana grup çocukluk çağı ya da sonrası erişkin dönemde ciddi mikrobik hastalıklar nedeniyle kalp kapaklarının yıpranması, bozulması, yırtılması ve kaçağa yol açması şeklinde olur. Mikrobik hastalık atlatıldıktan sonra iyileşme sürecinde fibroz dokunun ve kireçlenmenin gelişmesiyle darlık ortaya çıkabilir ve kapakların işlevlerinin anormal hale gelmesi söz konusu olabilir.

3. Üçüncü ana grup ise ileri yaşlarda gördüğümüz genellikle 60-70 yaşından sonra ortaya çıkan yılların getirdiği yıpranmayla karakterize olmuş kaçak ya da darlık şeklinde, kireçlenme veya yırtılmalar şeklindeki bozukluklardır.

Temel olarak bu 3 ana grupta sınıflandırabiliriz. ancak mikrobik hastalıkların dışında yine erişkin çağda daha çok gördüğümüz romatizmal hastalıklar yani bağışıklık sisteminin bazı bozuklukları nedeniyle bu kapakların arızalanması ya da kapakta bir takım kanser ya da kanser benzeri tümörlerin gelişmesi nedeniyle kapakların işleverinin bozulması gibi daha seyrek olarak rastladığımız başka hastalıklar da mevcuttur. Miyokard enfarktüsü ile bağlantılı olarak kapak yaprakcıklarına destek oluşturan kas dokusunun bozulması ya da karıncık geometrisinin değişmesi de kapak işlevlerini bozabilir.


Kalp kapağının bozulması ne tür belirtiler yaratıyor?

Kalp kapak bozukluklarını genelde daralma ya da geriye kaçırma şeklinde iki ana grupta topluyoruz. Bu durumlarda aşırı yüklenme nedeniyle yani gerekli kan miktarını sağlayabilmek için daha fazla çalışmak zorunda kalan kalp giderek büyüyecek ve genişleyecektir. Normalden daha fazla çalışma hızı ve yükü kalp kaslarında da kalınlaşmaya ve ritim bozukluklarına yol açabilecektir.

Genellikle nefes darlığı, çarpıntı ve ritim bozuklukları şeklinde belirti verebilir. Daha ileri safhalarda ise kalp yetmezliğinin diğer ileri hallerinde ortaya çıkan bacaklarda ödem ya da nefes darlığının çok şiddetlenmesi, yataktayken bile doğru dürüst nefes alamama, oksijen yetersizliği gibi bulgular söz konusu olabilir.


Kalp kapağının hastalığı nasıl tespit edilir?

Bu belitilerin dışında hekim açısından yapılacak incelemede kalple ilgili genel muayene sürecinde kalbin steteskop ile dinlenmesi -yani kapaklardan geçen kanın oluşturduğu seslerde bir anormallik olup olmadığının dinlenmesi- ile kapaklarda bir darlık ve kaçak olup olmadığı çoğu zaman anlaşılır. Ama bu kaba fizik muayenenin dışında daha ileri tetkik yöntemleri olarak günümüzde;

· ULTRASONOGRAFİ (Ekokardiyografi ve Doppler Ultrason)

Ultrasonografi yani ses dalgaları kullanarak kalbin üzerinde, dışardan bir müdahale olmadan (iğne vs. gibi) yapılan incelemelerdir. Ultrasonografinin alt grubu olarak ekokardiyografi ve doppler ultrason inceleme ile kapaklarda kaçak ya da darlık olup olmadığı kolaylıkla anlaşılır. Kalp boşluklarındaki genişlemeler ve kalınlaşmalar değerlendirilir, buna göre hastalığın ya da bozukluğun herhangi bir tedaviye ihtiyaç gösterip göstermediği konusunda karar verilir.

· ANJİYOGRAFİ

Kalp kapaklarının incelenmesinde en değerli tanı aracı ekokardiyografi olmakla birlikte günümüzde tomografik anjiyografi ya da klasik anjiyografi yöntemleri ile kalbe ait diğer özellikler, damarların durumu, koroner damarların açık olup olmadığı ve başka bozuklukların varlığı değerlendirilmektedir. Yine MR anjiyografi ile kalbin fonksiyonlarına ilişkin başka incelemeler de yapmak mümkün.

· EKG (Elektrokardiyografi)

Ekokardiyografi dışında yine en temel incelemelerden biri kalbin ileti sistemini ve ileti anormalliğini tespit ettiğimiz elektrokardiyografi. Kısaca EKG dediğimiz elektriksel aktivitenin ve kalp atımlarının düzenli olup olmadığının değerlendirildiği bir inceleme yöntemi vardır.


Bu tetkiklerin hepsine gereksinim duyulur mu?

Tek bir tetkik genellikle yeterli olmuyor. Öncelikle muayeneyi yaptıktan sonra tespit edilen ya da şüphelenilen duruma göre gerekli incelemeler yapılır ve teşhise varılır. Kapak hastalıklarının çoğunda ani müdehale ya da tedavi amacıyla uygulanacak yöntemler hemen gerekmeyebilir ve doğru bir zamanlamayla tedavi yapılması çok önemlidir. Onun için de hastanın 3 ay, 6 ay ya da senelik aralıklarla kontrolü ve ultrasonografik incelemeyle kapaklardaki kaçağın ya da darlığın değişimini izlemek ve doğru müdehale zamanını tespit etmek gerekli olabilir. Bazen bu takip yıllarca sürer.

Kalp kapak hastalığının varlığının tespiti bir takip sürecinin başlangıcı mıdır?

Bu izleme periyodu doğru tedaviyi doğru zamanda uygulayabilmek açısından son derece önemlidir. Çünkü erken yapılacak tedavi girişimleri hastanın gereksiz yere birden fazla ameliyat olmasına ya da gereksiz yere bir takım risklere maruz kalmasına yol açabilir.


TEDAVİ YÖNTEMLERİ

Temel olarak kapaklardaki tedavide her ne kadar enfeksiyon hastalıkları ya da bağışıklık sistemine ilişkin olarak akut hastalık dönemlerinde uygulanacak bazı ilaç tedavileri söz konusu olsa da; ilerleyen yetmezlik ya da darlık durumlarında kapağın tamir edilmesi veya yapay bir kapakla değiştirilmesi şeklindedir. Bunun için cerrahi işlem gerekir. Kalp ameliyatları basit olmayan oldukça ayrıntılı ameliyatlardır. Yaşamsal bir öneme sahiptir.


Kalp kapakçıklarının değişiminde hangi kapaklar kullanılıyor?

Metal ve biyolojik kapak olarak iki temel alternatifimiz var. Kanın geriye kaçışını engelleyen, iç halkası genellikle titanyum olan oldukça hafif bir metalden yapılan kapaklardır. Bu kapaklar karbonla kaplanmış, kanın bu yüzeye çarpmasıyla o bölgede kanın pıhtılaşmasını engelleyen özel bir yapıya sahiptir. Çıkarılan bozuk kapağın yerine dikişlerle kenardan tutturulmasını sağlayan dikiş halkaları sayesinde yerleştirilir. Çeşitli çaplarda hazır olarak imal edilir. Hastanın kalbinin büyüklüğüne, kapak halkasının genişliğine uygun bir çap seçilerek doğru bir şekilde yerleştirilir. Metal kapak dışında bir de biyolojik kapaklar mevcut. Bunlar direkt olarak sığır ya da domuz gibi çeşitli hayvanlardan elde edilen biyolojik doku yapısındaki kapaklardır.


Metal ya da biyolojik kapak takılacağına nasıl karar veriliyor?

METAL KAPAKLAR

· Metal Kapaklar yıllar içerisinde giderek daha iyi hale getirilmiştir ve çok uzun ömürlü olarak imal edilmektedir. Yani genç yaştaki bir hastaya takılan metal kapak ona bütün hayatı boyunca hizmet edebilmektedir.

· Ancak pıhtılaşma yüzeyi açısından biyolojik kapaklara oranla kanın pıhtılaşmasına yol açabilecek bir yapıya sahiptir. Bu nedenle hastanın kapak takıldıktan sonra ömrü boyunca kan sulandırıcı ilaç kullanılmasına ihtiyaç vardır.

· Metal kapaklarda kanama ya da pıhtı atması olarak yıllık %1-2 oranına varan problemler yaşanmaktadır. Bu da 10-20 sene gibi artan yıllarda önemli oranlara çıkar. Yıllık %1 oran 20 sene sonra toplamda %20’ye ulaşır ki bu ameliyat olan hastaların yaklaşık beşte biri demektir.


“Cuomadin” isimli kan sulandırıcı ilacı kullanan hastaların ilacın etki düzeyleri (protrombin zamanı, INR) çok dikkatli takip edilmelidir.


Bu ilaç her türlü besinle ve diğer ilaçlarla ciddi olarak etkileşim içerisinde olduğu için ilacın etkisi hızla değişebilir, kullanma miktarındaki oynamalar çok hızlı gerçekleşebildiği gibi tehlike yaratabilmektedir.

Coumadin kan sulandırıcı ilacı kullanan hastaların yiyip içtikleri dikkatli bir şekilde izlenmelidir. Hangi besinlerin ilacın etkisini arttırdığı ya da azalttığı öğrenilmeli, bu ilaç bilinçli bir şekilde kullanılmalıdır.

Aksi takdirde ilaç dozunun veya etkinliğinin artması kanama risklerini ortaya çıkarırken, etkinliğinin azalması da pıhtılaşmaya neden olur. Kalp odacıklarında veya kapak yüzeyinde oluşan pıhtının dolaşıma atılması damar tıkanıklıklarına ve “felç” gibi önemli olaylara hatta ölüme yol acabilir. Bu son derece önemli. Özellikle mevsimsel bazı değişkenlere de dikkat edilmelidir. Örneğin yaz mevsiminde kirazın, kan sulandırıcı ilacın etkinliğini artırdığını iyi biliyor ve gözlüyoruz. Bu dönemde farkına varmadan aşırı kiraz yiyen hastalar ciddi kanamalarla karşımıza gelebiliyor. Her türlü yiyecek içecek bu ilacın etkinliğini değiştiriyor, hastaların Coumadin’i bilinçli olarak kullanması ve takip etmesi çok önemli.


BİYOLOJİK KAPAKLAR

· Biyolojik kapakların en önemli avantajı pıhtılaşma eğilimlerinin düşük olmasıdır. Uygulanan hastalarda erken birkaç aylık dönem dışında uzun dönemde kan sulandırıcı ilaç kullanmaya gerek yoktur.

· Biyolojik kapaklarda kan sulandırıcı ilaç kullanılmaması metal kapaklara kıyasla ciddi bir komplikasyon avantajı sağlar.

· Bu nedenle biyolojik kapakları özellikle genç kadın hastalarda, doğum yapmamış, doğum yapmak isteyen kadın hastalarda ya da ileri yaştaki hastalarda yani uzun süreli yaşam beklentisi olmayan üstelik kan sulandırıcı açısından kanama riski daha yüksek olan 65 -70 yaş üzerindeki hastalarda özellikle tercih ediyoruz.

· Biyolojik kapakların kısıtlayıcı özelliği metal kapağa göre ömürlerinin kısa olmasıdır. Genellikle 10-15 yıllık ortalama kullanım ömründen bahsedebiliriz. Yıpranma 7-8 yıldan itibaren giderek artar ve 15 yıldan sonra büyük çoğunluğu değiştirilmek zorunda kalır. Ömrünün kısıtlı olması nedeniyle yeni bir kapak takılması için ikinci bir ameliyat gerektirir.


Kalp kapağı tamiri de mümkün…

Eğer kapaklarda ileri derecede bozukluk yoksa kapağın herhangi bir yapay madde konmadan ya da kapağı destekleyecek küçük bir dikiş halkası eklenerek yaprakçıklarının tamir edilmesi, kopuk bir korda yapısı varsa onun yerine yeni bir korda ilave edilmesi gibi tamir yöntemleri kullanılır. Mevcut darlığı açmak ya da yetersizlik, kaçak varsa kaçağı giderip kapağın tekrar kapanabilir, esnek hale gelmesini sağlamak mümkün olabilir. Özellikle mitral kapak hastalarında yani sol karıncıktan sol kulakçığa geriye kan kaçışı varsa veya kulakçıktan karıncığa kan geçişi darlık nedeniyle kısıtlanmışsa tamir yöntemleri sık olarak kullanılır. Bu ameliyat yöntemlerinin kullanılması için biraz daha fazla cerrahi teknik deneyim ve bilgiye gerek vardır. Başarılı yapılan bir tamir işlemi en azından 5 yıl, genellikle 8-10 yıl hatta daha uzun süre fayda sağlar, bazen 15-20 yıla varan sürelerde kapağın yeterli fonksiyonda çalışmasını sağlayabilir. Bu da yapay kapak takılması yerine tercih edilir ve öncelikli olarak mutlaka değerlendirilmelidir.

Kalp kapağı tamiri nasıl yapılır?

Temel olarak hemen tüm onarım teknikleri açık kalp ameliyatı yöntemiyle yapılır. Ancak son yıllarda gelişen yeni yöntemlerle özellikle aort kapağında yani sol karıncıktan ana atardamara yani aort damarına geçişin sağlandığı aort kapakçığı için kalbi durdurmadan direk kasıktan girerek ya da göğüs kafesine küçük bir delik açıp oradan yerleştirilebilen stentli özel protezler, yapay kapaklar geliştirilmeye başlandı. Özellikle kalp ameliyatı olması yönünden çok ciddi riskler içeren aşırı problemleri olan böbrek hastalığı, akciğer hastalığı, karaciğer hastalığı gibi yan hastalıklar taşıyan ya da çok ileri yaştaki hastalarda bu yöntem kullanılmaya başlandı. Ama genel olarak bu hasta grubu kapak hastalarının çok küçük bir grubunu (%1-2) temsil etmekte olup ileriki yıllarda daha artacağı düşünülmektedir.

Robotik Cerrahi

Yeni gelişen bir yöntem olan robotik cerrahi, kalp cerrahisinde yine açık kalp yöntemine ek olarak kullanılan bir yöntem. Göğüs kafesinde ve kasıkta daha küçük bir kaç kesi açarak yardımcı robotik kollar aracılığı ile bu kapakları değiştirmek ya da tamir edebilmek mümkün hale geldi. Çok yaygın olmasa da yine küçük bir hasta grubunda özellikle mitral kapak tamirlerinde kullanılmaya başlandı. Robotik cerrahi ülkemizde de kalp kapağı operasyonlarında küçük bir hasta grubunda kullanılıyor. İleriki yıllarda daha da gelişeceğini bekliyoruz.


Kalp kapağı hastalarına öneriler

· Kapak hastalarının dikkat etmeleri gereken en önemli şey hekime düzenli olarak giderek, kontrollerini yaptırmaları, takiplerini aksatmamaları.

· Hekim önerileri doğrultusunda yaşamlarını düzenlemeleri önemli.

· Her hasta için geçerli olacak tek bir yöntem yoktur. Çünkü her hasta kendine özeldir, her hastanın kapak hastalığı bir diğerinden farklıdır.

· Yapılacak egzersiz ve efor kapasitesi hastaya göre sınırlandırılmalıdır.

· İleri yaşlardaki kireçlenme ve kapaklardaki dejeneratif dediğimiz yıpranmaya bağlı bozuklukların önlenmesi açısından genelleme yapacak olursak; tuzdan kaçınılması, tansiyonun (kan basıncının) mümkün olduğunca düşük tutulması, kolesterol seviyesinin düşük olması önerilir.

· Kapak hastalığı varlığı bilinen bir hastanın her hastaya özgü olarak değerlendirilmesi ve ona uygun doğru miktardaki egzersizlerin ya da doğru beslenme düzeninin ya da doğru ilaç tedavisinin düzenlenmesi bireysel olarak ayrı ayrı niteliktedir. Herkese özgü tek bir reçete vermek mümkün değildir.