İlk değerlendirme

Muayene, mevcut görüntülemeler, laboratuvar ve patoloji sonuçları birlikte incelenir.

Multidisipliner görüş

Gerektiğinde ilgili branşların görüşleri alınarak hastalık bütüncül biçimde değerlendirilir.

Kişiye özel tedavi planı

Cerrahi yöntem, tedavi zamanlaması ve diğer tedavi seçenekleri hastanın klinik durumuna göre kişiye özel olarak planlanır.

Cerrahi ve takip

Uygun cerrahi yaklaşım uygulanır; ameliyat sonrası kontrol ve takip programı planlanır.

Kolorektal (kalın barsak ve rektum) akciğer, pankreas, meme, nöroendokrin, mide ve yemek borusu kökenli kanserler karaciğere yayılma sıklığı en çok olanlardır.

Kendi başına kolorektal kanserin görülme sıklığı dünyada 3. sıradadır. Ayrıca, kalın barsak ve rektumun kan ve lenf akımı karaciğerden geçerek dolaşıma katıldığı için ilk uğrak yeri olan karaciğerde yerleşme riski daha yüksektir.

Kolorektal kanserli hastaların %50’sinde karaciğerde metastaz gelişir. Kolorektal kanser tanısı konduğunda karaciğerde de metastaz saptanabildiği gibi (senkron metastaz),kolorektal kanserin tedavisinden aylar sonra da karaciğerde metastazla karşılaşılabilir (metakron metastaz).

Tedavi olmayanlarda 5 yıllık sağkalım şansı %3-6 iken, komplet cerrahi rezeksiyon uygulanabilenlerde bu oran %50’ye kadar yükselmektedir. Ancak, karaciğer metastazlarının tedavi sonrası nüks oranları da yüksektir. İki yıl içinde hastaların yarısında hastalık nükseder.KRK karaciğer metastazlarının erken tanısı hala sıkıntılıdır. Tanı konulduğunda hastaların ancak %15-20’si cerrahi rezeksiyona uygun olmaktadır.

Tüm karaciğer metastazlarının tanısında olduğu gibi ultrason, BT ve MR tanıya yardımcı görüntüleme yöntemleridir. Ultrason ucuz ve kolay ulaşılan bir tetkiktir. BT, metastazların boyut ve sayısının yanısıra lezyon-damar-safra yolu ile ilişkisini netleştirme açısından cerrahi planlamada önemlidir. MR, yağlı karaciğerdeki küçük lezyonları saptamakta diğerlerine göre oldukça üstündür. Tüm vücudun PET ile taranması da karaciğer dışında metastazların olup olmadığını değerlendirmek açısından değerlidir.

KRK ve karaciğer metastazı aynı anda saptandığında (senkron metastaz),öncelikle kalın barsak ya da rektumdaki kanserin kanamalı ya da tıkayıcı olup olmadığına bakılır. Kanamalı ve tıkayıcı bir tümör var ise aciliyet nedeni ile öncelik ona verilir ve sıklıkla da cerrahi tedavi uygulanır.

Kanama ve tıkama yoksa, hastadaki kanserin vucütta hangi evrede olduğunun net olarak belirlenmesi için radyolojik ve endoskopik incelemeler tamamlanır. Hastanın genel sağlık durumu değerlendirilir. Multidisipliner onkoloji konseyinde kanserin evresine göre kemoterapi, kemo-radyoterapi ve cerrahi seçenekleri tartışılır ve tedavi planı çıkarılır.

Metakron metastazlarda, kanser hücrelerinin biyolojik davranışını ve kemoterapiye yanıtını görebilmek için önce kemoterapi ile başlamak sık uygulanan bir yaklaşımdır (neoadjuvan kemoterapi). Tedaviye yanıt verenlerin yani tümörü küçülenlerin cerrahi tedaviden fayda görme şansının yüksek olduğu için bu yöntem bir seçim kriteri olarak kullanılır ve yanıt verenlerde cerrahi ile devam edilir.

Tek ve 3 cm’den küçük iken yakalanmış metakron karaciğer metastazında direkt cerrahi önerilmektedir. Bunlarda cerrahi rezeksiyon ve perkütan radyofrekans (RF) ablasyon benzer etkinliğe sahiptir. Ancak daha büyük boyutlu (>3cm),ana damarlara komşu ya da yüzeyel diyaframatik yerleşimli metastazlarda RF ablasyona uygun değildir. Bunlarda RF ile etkinliği tartışmalıdır.

Akciğerdeki metastaz temiz sınırlarla cerrahi olarak çıkarılabilecekse cerrahi tedavi seçenek olarak devam edebilir.

Metastatik hastalıkta, karaciğer kendi yapısının normal olduğu varsayılır. Tabii ki, alınacak kemoterapi ve hedefe yönelik ilaçların karaciğer parankim kalitesini bozma riski vardır ve bu hesaplamalarda akılda tutulmalıdır. Sonuçta geride kalacak karaciğerin hacim ve kalite olarak hastaya yeterli olmayacağı düşünülen durumlarda parankim arttırıcı yöntemlere başvurulur. Burada amaç,karaciğerin çıkarılacak hastalıklı kısmına giden kan akımını kesip, tüm kanın geride kalması planlanan karaciğer parçasına yöneltmek ve onun büyümesini sağlamaktır. Portal ven embolizasyonu ya da ligasyonu ile 2 aşamalı hepatektomi ya da son yıllarda uygulanan ALLPS, tümör dışı karaciğer hacmi küçük hastalara şans vermek amacı ile yapılan işlemlerdir.

KRK metastazlarının cerrahi tedavi sonrası nüksleri oldukça sık görülür. Bunlarda, küratif amaçlı tekrar cerrahi ile metastazların temizlenmesi işlemi (re-rezeksiyon) uygulanabilir. Karaciğer dışı nükslerin (özellikle akciğerdeki) rezeksiyonu da güvenle yapılabilmekte, net bir sağkalım yararı sağlanmaktadır. Kolorektal kanserin periton metastazlarında peritonektomi ve sıcak intraperitoneal kemoterapi (HIPEC) ile sağkalım yararı bildiren çalışmalar olsa da peritoneal metastazların tedavisi çok daha problemlidir.

Ameliyat öncesi kemoterapinin yararları yanında, yarattığı problemler de vardır. Uzamış kemoterapi uygulamaları karaciğerde steatoza (yağlanma) neden olur. Sıklıkla 5-FU ve irinotekan tedavisinden sonra görülür. Oxaliplatin ile tedavilerde ise sinuzoidal obstrüksiyon sendromu gelişebilmektedir. Sinuzoidal obstrüksiyon perioperatif mortalite riskini değil ama komplikasyon riskini artırmaktadır.

Biyolojik ajanların kullanıma girmesi ile kemoterapinin KRK metastazlarındaki etkinliği ve uzun dönem sağkalıma olan olumlu etkileri ciddi ölçüde artmıştır. Bunlar, damar endotel büyüme faktörü (VEGF) ve epidermal büyüme faktörü reseptörlerine yönelik antikorlardır. Biolojik ajanlar özellikle tümör dokusunda mutasyona uğramamış KRAS (wild type) bulunduran hastalarda etkindir. VEGF reseptör blokeri olan bevacizumab kullanan hastalarda, cerrahi sırasında kanamaya eğilim ve yara iyileşmesinde gecikme gibi yan etkiler görülebileceğinden, planlanan operasyon tarihten 6 hafta önce bevacizumab alımı sonlandırılmalıdır.

Cerrahi uygulanamayacak KRK karaciğer metastazlarındauygulanabilecek tedavilerden biri transarterial kemoembolizasyondur (TAKE). TAKE, sistemik toksisite riski olmaksızın lezyon içine yüksek dozda kemoterapi uygulanabilmesini sağlar. Erken yanıtı daha yüksek olmakla beraber genel sağkalım sonuçları sistemik kemoterapi ile benzerdir (medyan sağkalım: 17 ay). Diğer bir seçenek, Yttrium mikrokürelerin arteriyel infüzyonu ile tümör dokusuna direkt radyasyon uygulamaktır. Bu yöntem özellikle KT’den yarar görmeyen hastalar için iyi bir seçenektir. Yttrium ile tümör nodüllerinin %50’inde erken yanıt alındığı gösterilmiştir (medyan sağkalım: 9 ay). Üçüncüsü, dışardan radyoterapi

uygulanmasıdır. Ancak, radyasyona bağlı gelişen hepatit nedeni ile karaciğer kitlelerine radyoterapi uygulaması yıllardır sınırlı kalmıştır. Günümüzde teknolojik gelişmelerle, 3 boyutlu konformal radyasyon tedavisi ve stereotaktik vücut radyasyonu gibi yeni tekniklerle, yalnızca tümör dokusuna radyoterapi uygulanması mümkün olmuştur. Stereotaktik vücut radyasyonu ve intrahepatik kemoterapi birlikte uygulandığında da %77 olguda lokal kontrol sağlanmış, 2 yıllık sağkalım %50 olarak bildirilmiştir. Bu da, küratif amaçlı bir tedavinin mümkün olmadığı durumlarda alternatif bir yöntem olarak radyoterapiden yararlanılabileceğini göstermiştir.

Karaciğerin en sık görülen iyi huylu tümörüdür. Kadınlarda daha sık rastlanır. Bir damar yumağıdır, kanserleşmez ve büyük boyutlara erişmediği takdirde tehlikeli değildir.  Toplumda %2-20 oranında görülür.

Östrojen hormonunun arttığı durumlarda büyüme görülebilir (örn; gebelik, doğum kontrol hapı kullanımı veya hormon replasman tedavisi sırasında).

Çoğu hemanjiom, ultrason ya da MR’daki tipik görüntülerle tanınabilir. Kanama riski nedeni ile biyopsi uygulanmaz.

Hemanjiomların çoğu, sağ karaciğerde yüzeyel yerleşmiş, tek, küçük (<2 cm),sıkıntı yaratmayan ve tedavi gerektirmeyen kitlelerdir.

Ancak, büyük (>5 cm) bir hemanjiom, karaciğer kapsülünde gerilme yaratarak ağrı yapabilir. Çevre organlara bası yaparak problem yaratabilir. Özellikle sol karaciğer yerleşimli büyük bir hemanjiom mideye baskı yaparak erken doyma, dolgunluk, mide boşalmasında gecikme ve kusma gibi semptomlar oluşturabilir. Klinik belirti varsa o zaman tedavi endikasyonu da vardır.

Daha büyük (>10 cm) hemanjiomlarda spontan kanama riski artar ve acil müdahale gerekir. Ayrıca, dev hemanjiomların içinde kanın pıhtılaşması ile başlayan, trombositopeni, mikroanjiopatik hemolitik anemi ve tüketim koagulopatisi ile karakterize ciddi bir klinik tablo oluşabilir (Kasabach–Merritt sendromu).

Cerrahi rezeksiyon ya da bleomisin-lipiodol karışımı ile arteriyel embolizasyon uygulanabilir.

Yirmi ila 50 yaş arası kadınlarda sık görülür. İyi huylu tümörlerdir (K:E = 6:1). Kadınlarda doğum kontrol hapıyla, erkeklerde ise yüksek alkol tüketimi ile ilişkili olduğu düşünülür. Çoğu, 5 cm’den küçüktür ve rastlantısal olarak bulunur. Kanserleşme riski yoktur. Kimi zaman cerrahi olarak çıkarılması önerilse de, hastaların çoğu takip edilmektedir.

Nadir de olsa adenom veya kötü huylu karaciğer tümörleri ile karışabilir. Ancak, gadoksetik asit ile çekilen MR’da görüntüsü tipiktir. Yine de şüphede kalındığı durumlarda biyopsi ile tanıya gidilebilir.

Ender görülür ve iyi huyludur. Ancak, hemanjiom ve FNH gibi masum değildir. Büyümeyle birlikte kanama ve kanserleşme riski artar.

Östrojen ve testesteron gibi cinsiyet hormonlarını artıran ilaç ya da durumlar adenom nedeni olarak sayılabilir (doğum kontrol hapı kullanma ya da gebelik durumu gibi). Bu nedenle daha çok doğurma yaşındaki kadınlarda görülür (20-44 yaş).

Ultrasonda şüphe üzerine çekilen MR’da tanısı konur. Biyopsi de uygulanabilir.

Kadınlarda, doğum kontrol haplarının bırakılmasından sonra gerileyerek sorun olmaktan çıkabilir. Bu şekilde takip edilen hastalar vardır. Ancak, büyüdükçe artan kanama (%10-25) ve kanserleşme riski (%10-13) nedeni ile sayı ve boyut olarak büyük adenomların cerrahi olarak çıkarılması önerilir.

Erkekte saptanan adenomların kanama ve kanserleşme riski boyutlarından bağımsız olarak yüksek olduğu için, bunların açık ya da laparoskopik cerrahi ile çıkarılması önerilir.

Kariciğerde farklı boyutlarda ince cidarlı, septasız, sıvı dolu balon görünümlü lezyonlardır. Genelde doğumsal olduğu kabul edilir. Kadınlarda ve yaşla görülme sıklığı artar. Kanserleşmezler, tehlikeli de değillerdir. Çoğu ultrason veya bilgisayarlı tomografide saptanır, şikayet yaratmaz ve tedavi gerektirmez.

Bazı kistler ağrı ve karın sağ üst tarafında dolgunluk hissi yaratacak kadar büyüyebilir.

Büyük (>5 cm),şikayet yaratan ve radyolojik bulgularında neoplazi şüphesi olan kistlerin cerrahi tedavisi gerekir.  Seçilecek tedavi yöntemi, açık ya da laparoskopik olarak kist duvarında geniş bir pencere açmaktır (unroofing). Bu esnada kist içeriği aspire edilip, kist içini döşeyen epitel argon koter ile yakılabilir.

Mümkündür ancak kistlerin bu şekilde aspire edilerek içeriğinin boşaltılması, hastaların yarısında kistin tekrar dolması ile sonuçlanır. Bu nedenle tedavi amaçlı bir yöntem olarak tercih edilmez.

Kötü huylu bir dönüşüm riski %15 civarındadır. Ender görülen kistik tümörler ve çoğu hastada büyük boyutlara erişerek, cerrahi tedavi gerektirir.

Ultrasondaki genel özellikleri: kalın ve düzensiz duvarlı, içi debris ve lümene uzanan nodüler yapılar bulunduran hipoekoik lezyon şeklindedir. Kesin tanı için doku kanıtı gerekir.

İçine kanayıp komplike hale gelmiş bir basit kist, kistadenom olarak değerlendirilebilir. Ancak, Kistadenomlar BT’de düşük dansiteli, septasyonları olan kalın duvarlı bir lezyon olarak görüntülendiğinde  basit karaciğer kistlerinde ayrımı rahatlıkla yapılabilir.

Maligniteye dönüşme riski nedeni ile kistadenomların çevre karaciğer dokusu ile beraber komple çıkarılması önerilir.

Kistin kısmi olarak çıkarılması önerilmez.Çünkü, böyle bir işlemde hem nüks gelişme riski hem de geride kötü huylu doku bırakma riski vardır.

Karaciğer ve böbreği tutan genetik bir hastalıktır. Kistler, üzüm salkımı şeklinde yapılanan ve safra kanalları ile ilişkisi olmayan safra epitelinden oluşmaktadır. Epitelin aşırı büyümesi ve sıvı birikmesi sonucu kistlerde boyutsal artış görülebilir. Hastalığa, kafa içinde anevrizma ve arter diseksiyonu da eşlik edebilir.

Hastaların çoğunda herhangi bir belirti vermez ve tedavi gerektirmez. Ancak, büyüyen kistler nedeni ile irermiş karaciğer, komşu organlara baskı oluşturarak hastada şikayete neden olabilir.

Enfeksiyon ya da kist içine kanama gibi komplikasyonlar gelişebilir. Şikayet olan hastalarda, kistlere bağlı basının şiddetine göre, fenestrasyondan karaciğer nakline kadar geniş bir tedavi yelpazesi vardır. Fenestrasyon, kist duvarında bir pencere açma işlemidir.Açık ya da laparoskopik cerrahi yöntemle uygulanabilir.

Karaciğeri çok büyüdüğü ve çok sayıda kistin bulunduğu bazı hastalarda, fenetrasyon işlemi ile beraber beraber karaciğerin bir kısmının çıkarılarak basının azaltılması düşünülebilir (hepatektomi). Kistlerin karaciğeri tamamen kaplayıp yetmezliğe neden olduğu olgularda karaciğer nakli de gündeme gelebilir.

Hidatik kistlerin etkeni Echinococcus Granulosus’dur (EG). Köpekler tarafından bulaştırılır. Hastalık tarım ve hayvancılık yapılan endemik bölgelerde sık görülür. Kötü hijyenik koşullar enfeksiyonun yayılmasını kolaylaştırır. Echinococcus Alveolaris (EA) ise aynı aileden bir parazit olmakla beraber karaciğerde kistik değil, solid bir kitle halinde saptanır. İç Anadolu bölgesinde daha sık rastlanan EA, karaciğerin kötü huylu tümörlerini taklit eder. Kitleden alınacak biyopsi tanı koydurucudur.

EG’a bağlı gelişen hidatik kistlerin primer tedavisi cerrahidir.

Cerrahi yapılamayacak hastalara ilaç (albendazol) tedavisi başlanabilir. Ayrıca, küçük boyutlu kistlerde de ilk tedavi olarak ilaç uygulaması seçilebilir. Büyük kistlerde ise albendazol tedavisi ile kistlerin %30’u kaybolurken (kür),%30-50’sinde boyut azalması saptanmış, %20’sinde ise hiçbir değişiklik gözlenmemiştir.

Bunlara ek olarak, uygun hastalarda PAIR yöntemi de kullanılabilir (Puncture, Aspiration, Injection, ve Reaspiration).PAIR’e uygun hastalar Tip I ve II kistleri olanlardır. Bu yöntemin hastane yatış süresi kısa ve maliyeti de düşüktür.

Karaciğer yüzeyine yerleşmiş, bal peteği görünümlü veya safra yolları ile ilişkili hidatik kistleri olan hastalar uygun aday değillerdir. Bunlarda kist içeriğinin yayılması, anaflaktik reaksiyon gelişmesi, safra kaçakları oluşması gibi riskler vardır.

Evet. Radyolojik incelemelerde, kist duvarının kalsiyum ile kaplı olduğu saptanırsa (Tip V kist),bu kistlere  tedavi gerekmez. Kalsifik kistlerin hayatiyetlerini kaybettiği kabul edilirler.

Hidatik kistler büyürken çevrelerindeki safra kanallarında erezyona neden olup açılmalarına neden olabilir.Bu durumda kist içeriği safra kanallarına boşalıp vetıkanma sarılığına neden olur. Zor ve komplike bir durumdur ve tedavisi için hem cerrahi hem de endokopik girişimler gerekebilir.

Cerrahi tedavideki amaç, bulaşıcı olan kist içeriğinin güvenli bir şekilde vücut dışına alınmasıdır. Kist içeriğinin karın içine yayılması durumunda hem anaflaksi hem de sıvının temas ettiği her yerde yeni kistlerin oluşması ve büyümesi riski vardır.

Cerrahi sırasında kist sıvısının çevre dokulara bulaşma riskini önlemek için ameliyat öncesi 5-7 gün boyunca albendazol kullanımı önerilir. Ayrıca ameliyat boyunda kistin çevresi skolosidal ajanlarla doyurulmuş kompreslerle kaplanır (povidon iyot veya hipertonik NaCl).

Kist sıvısı boşaltıldıktan sonra karaciğer yüzeyinde görünen kist duvarı kesilir ve içerisindeki germinatif membran ve kız veziküller temizlenir.Kist duvarları gözden geçirilerek safra kanalları ile ilişkisinin olup olmadığı tespit edilir. Daha sonra da kist boşluğu mümkünse omentum ile doldurulur.

En sık nedeni, safra yolu veya pankreas kanserli, yaşlı ve düşkün hastalarda yapılan agresif cerrahi ve girişimsel işlemlerdir. Damardan uyuşturucu kullananlar, karaciğerdeki tümörleri için ablasyon (RFA) uygulananlar da risk grubudur. Divertikülit, gangrenöz kolesistit gibi karın içi mikrobik odaklardan karaciğere kan yoluyla bulaş sonucu apse gelişimi de görülmektedir. Çoğu şeker hastası ve bağışıklık sistemi bozuk %20’lik hasta diliminde ise neden tespit edilemez.

Evet. Ölüm riski %15 civarındadır. Tanıda gecikme, malnütrisyon ve multipl apselerin varlığında ölüm riski daha da artar.

Ateş, halsizlik, üşüme - titreme, sarılık, iştahsızlık, kilo kaybı, bulantı gibi belirtiler görülebilir.

Ultrason ya da bilgisayarlı tomografide tespit edildikten sonra apseden alınan örnekte ve/veya kan kültüründe mikrobial üreme olması ile tanı kesinleşir.

Damardan antibiyotik kullanımı ve apsenin boşaltılması yoluyla tedavisi yapılır. Ayrıca, altta yatan neden araştırılıp, ortadan kaldırılmalıdır. Ölüm riski %15 civarındadır. Tanıda gecikme, malnütrisyon ve multipl apselerin varlığında ölüm riski daha da artar.

Kalın barsak duvarını aşan amip trofozoitlerinin kan yolu ile karaciğere yayılması neticesi gelişir. Görülme sıklığı erkeklerde kadınlara göre 7-12 kat fazladır. Gelişmekte olan ülkelerde (Meksika, Hindistan, Orta ve Güney Amerika, Asya ve Afrikanın tropikal bölgelerinde) daha sık görülür.

Tanı, görüntüleme ve kanda serolojik testlere dayanır. Tanı koymak için apse sıvısından örnek alınması gerekli değildir. Kan örneğinde Entamoeba antikorlarının saptanması (EIA),amipli karaciğer apselerinin tanısında yüksek duyarlılık (>%94) ve özgünlüğe (>%95) sahiptir.

Antiprotozoal ilaç tedavisi tedavinin temelini oluşturur. Genelde drenaj gerekli değildir. Drenaj ancak apsenin yırtılarak yayılma riski varsa,apsenin piyojenik mi yoksa amip kaynaklı olduğunun ayrımı önemli ise ya da 5-7 günlük antiprotozoal tedaviye rağmen klinik yanıt yoksa gereklidir.

Evet. Hayati riski yüksektir. Özellikle sirozlu karaciğerde görülmesi yaşamsal riskini daha da artırır. Erkeklerde 4-8 kat fazla görülür.Hepatit B,hepatit C enfeksiyonlar ve karaciğer yağlanması (NASH),en sık görülen siroz nedenleri olarak hepatoma gelişiminde de rol oynar.

Sağ kaburga altında kitle veya ağrı, sarılık, kilo kaybı, bulantı hissi, iştahsızlık.

Evet. Siroz olduğu bilinen ya da sirozun gelişiminin risk faktörlerine sahip hastalarda,düzenli olarak kanda AFP düzeyine bakıp, ultrasonla da karaciğeri değerlendirerek kanserin erken bir evrede yakalanması mümkündür. Şüpheli görülen lezyonlar ileri görüntüleme ile değerlendirilir. Dinamik BT veya MR’da "arteriyel fazda hipervasküler, venöz ya da geç fazda hızlı boşalan (washout) kitle" bulunması HCC için tipiktir. Bu kitlelerde tanı için ayrıca biyopsi gerekmez.

Hepatomanın (HCC) tedavisindeki en etkin yöntem, kitlenin cerrahi olarak çıkarılmasıdır. Ancak, sirozlu bir hastada, sirozun derecesine göre karaciğer rezervi az ya da çok düşmüş olur. Bu da hastaya yetecek kadar karaciğer kalıp kalmayacağının bilinmesini önemli hale getirir. Örneğin, normal bir karaciğerin %75’i alınsa da sorun olmazken, sirozlu bir karaciğerin %25’inin alınması hayati risk oluşturabilmektedir. Hastada karaciğer rezervi görüntüleme ve laboratuvar tetkikleri ile hesaplanır buna göre tedavi planlaması yapılır.

Hepatomada tedavi seçenekleri göreceli olarak çoktur. Kanser ya da kanserli lezyonların sayısına, boyutuna, ana damarlarla olan ilişkisine, vücuttaki yayılımına, biyolojik davranış şekline, sirozun nedeni ve derecesine, hastanın genel durumuna ve performansına bağlı olarak en uygun tedavi ya da tedavi kombinasyonları hastaya önerilir.  

Örneğin, HCC karaciğer dışına sıçramamış, geride kalacak karaciğer miktarı ve kalitesi de yeterli ise cerrahi ile kanserin çıkarılması uygundur. Ancak, siroz nedeni ile cerrahi rezeksiyon uygun değilse, organ nakli önerilebilir (karaciğer transplantasyonu).

Rezeksiyona ya da transplantasyona uygun olmayan hastalarda, embolizasyon (TAKE ve TARE) ya da ablasyon (RF-yakma) yöntemlerinden bir ya da birkaçı birlikte uygulanabilir. Bu yöntemler kanseri gerileterek hastanın rezeksiyon ya da transplantasyona uygun hale getirilmesi için de kullanılmaktadır. Buna köprüleme tedavisi denir.

HCC tedavisinde kemoterapinin yeri hemen hiç yoktur. Ancak, güncel çalışmalarda umut verici gelişmeler yaşanmakta, hedefe yönelik ilaçların kullanımı ve etkinliği giderek artmaktadır.

Karaciğerde üretilen safrayı barsaklara taşıyan safra yollarından gelişir. Başlandığı yere göre karaciğer-içi ya da karaciğer-dışı CCC ismini alır. Karaciğer dışı kolanjiosellüler kanserde sarılık sık görülür.

Tedavide cerrahi ön plandadır. Cerrahinin hedefi, geride kanser dokusu bırakmayacak şekilde tümörün çıkarılması ve safra akışının sağlanmasıdır.

Yaygın hastalık saptanan ve cerrahiye uygun bulunmayan hastalarda radyolojik ya da endoskopik yöntemlerle tıkanmış safra kanalı içine plastik ya da metal stent yerleştirilebilir. Böylece, hastanın sarılığı geriler ve genel durumu düzelir.

Transplantasyon, yalnızca Mayo protokolüne göre seçilmiş, çok dar bir hasta grubunda önerilir.

Pankreas duktal kanseri, pankreasın duktal sistemini etkileyen bir kanser türüdür. Pankreas, sindirim enzimleri ve hormonlar salgılayan önemli bir organdır.

Duktal kanser, pankreastaki kanalları (veya duktusları) etkileyen kanser hücrelerinin anormal büyümesini ve çoğalmasını ifade eder.

Pankreas duktal kanseri, genellikle erken evrelerde belirti vermez ve genellikle ileri evrelerde teşhis edilir.

Pankreas duktal kanseri oluşmasında ileri yaş, erkek cins, sigara kullanımı, helicobacter pylori enfeksiyonu, aşırı alkol kullanımı, ağırlıklı kırmızı et tüketimi, düşük sebze ve meyve tüketimi, aşırı kilo ve tip 2 şeker hastalığı sayılabilir. Pankreas duktal kanserinde genetik geçiş de bir grup hasta için ön plandadır.

Pankreas duktal kanseri ağırlıklı olarak pankreasın baş kısmında gelişir (%75). Bunlarda göreceli olarak erken tanı şansı vardır. Pankreas baş kısmında safra yolu da bulunduğundan, hasta erken dönemde sarılıkla karşımıza gelebilir. Gövde ve kuyruk bölümünde yerleşmiş bir pankreas kanseri, çok büyük boyutlara erişse bile belirti vermeyebilir. Bu da, pankreas duktal kanseri hastalığının çok geç evrelerde yakalanabilmesi anlamına gelir.

Pankreas duktal kanseri belirtileri genellikle şunlardır;

Sarılık,

Karın ağrısı,

Kilo kaybı,

Yağlı dışkılama,

Olmayan şeker hastalığının ortaya çıkması ya da var olanın kötüleşmesi şeklinde belirtiler verebilir.

Bazen de tümör o kadar büyür ki, hasta oniki parmak barsağının tıkanmasına bağlı bulgularla başvurur.

Tümörün yerleşim yeri, boyutu, pankreas çevresi kan damarlarını tutup tutmadığı, yerel veya uzak lenf bezi ya da organlara metastaz yapıp yapmadığı tedavi planlamasında önemli noktalardır.

Pankreas duktal kanserinde ayırıcı tanı için ya da kemoterapi başlamak için gerekli ise, evet. Ancak, cerrahi planlanıyorsa rutin biopsi gerekmez. 

Pankreas kanserinin en sık görülen tipi pankreas kanalı kaynaklı olandır (pankreatik duktal adenokarsinom). Uzak metastazı olmayanlarda cerrahi rezeksiyon (pankreas duktal kanseri ameliyatı) uzun sağkalım için altın standarttır.

Pankreas duktal kanseri ameliyatı komplike bazen de imkansız hale getiren bazı lokal durumlar vardır. Bunlar sıklıkla tümörün yakın çevredeki ana ven ve arterlerle olan ilişkisidir. Kimi durumda tutulmuş damarlar segmentlerinin rezeke edilmesi ve rekonstrüksiyonu gerekir. Bu işlemlerin sağkalıma katkısı halen tartışmalıdır.

Bazı durumlarda, önce kemoterapi ile başlanıp, tümör küçülürse cerrahi uygulamak uygun bir seçenek olmaktadır.

Pankreasta en sık rastlanan kistik lezyonlar seröz ve müsinöz kistlerdir. Birbirlerinden ayırt edilmeleri uygulanacak tedavi açısından önemlidir. Seröz kistler tamamen iyi huylu ve herhangi bir tedavi gerektirmezken, orta yaş kadınlarda daha sık gözlenen müsinöz kistlerde %10-20 arasında değişen kanser gelişme riski mevcuttur.

Bu kistler boyutlarına ve pankreastaki yerleşim yerine göre bele vuran karın ağrısı, bulantı, kusma, kilo kaybı gibi yakınmalara neden olabilir.

Büyük çoğunluğu pankreasın gövde ve kuyruğuna yerleşen, 5-25 cm boyulara erişebilen bu kistlerin, kanser gelişme riski nedeni ile çıkarılması gereklidir. Bu işlem de cerrahi müdahale ile gerçekleştirilir.

Kontrastlı BT, endoskopik ultrason ve MR-MRCP uygun görüntüleme yöntemleridir.

Endoskopik ultrason altında biyopsi uygulanabilir. Doku parçası almak oldukça zor olmakla beraber, sıvının aspirasyonu ile sıvının seröz ya da müsinöz olduğuna dair bilgi edinilebilr. Ayrıca sıvıda CEA, Ca 19.9 gibi tümör belirteçlerinin düzeyleri, amilaz düzeyi ve sitolojik incelemesi de ek bilgi verebilir.

Pankreas iltihabı geçiren hastalarda bütünlüğü bozulmuş pankreas dokusundan sızan amilaz içeriği yüksek sıvının, çevre organların koruması ile kistik bir birikime dönüşmesi ile oluşur. Küçük çaplı olanlar takipte kaybolabilirken, büyük çaplı kistlerde aralıklı takipte çap olarak gerileyerek herhangi bir işlem gerektirmeyecek boyutlara gerileyebilirler. Ancak büyük kistler, klinik belirti de veriyorsa drenaj gerektirebilirler. Bu drenaj mideye olabildiği gibi ameliyatla barsağa da olabilir.

IPMN’nin açılımı ‘İntraduktal Papiller Müsinöz Neoplazi’dir. Pankreas içindeki salgı kanallarını ilgilendirir. Bu kanallar içinde kabarcık (papiller) yapılar büyür. Bu yapılar müsin salgılarlar. Müsin, yumurta beyazı gibi yapışkan kıvamda şeffaf bir sıvıdır. En önemlisi de, bu yapılar patolojik olarak yeni bir doku oluşumudur (neoplazi) ki bunun anlamı, anarşik büyüme, yani kanserleşme eğilimindedir. Müsinöz kistler grubuna girerler. Oradaki tedavi prensipleri bunlar için de geçerlidir. Pankreasın ana kanalından köken alan tipinde (ana dal IPMN) kanser gelişme riski, yan dallardan köken alana (yan dal IPMN) göre kanser gelişimi açısından daha risklidir. 

Hastalıklı bölümün cerrahi müdahale ile çıkarılmasıdır. Bazen tüm pankreasın alınması gerekebilmektedir.

Sindirim ve solunum sistemi borusal bir yapıya sahiptir. Bunların içini döşeyen (zemin üzerine serdiğimiz halı gibi),tek ya da çok katlı hücrelerden oluşmuş bir katman vardır. İşte bu katmanda,saplı ya da sapsız kabarıklıklar oluşur. Safra kese duvarında da kesenin içine doğru büyümüş hücre katmanları, polipler görülebilir. Bu poliplerin çoğu iyi huyludur (%95) ve genelde başka nedenlerde yapılan incelemelerde saptanır.

Kese duvarında gelişen poliplerin çoğu iyi huyludur. Örneğin yalancı polipler vardır (kolesterol birikimine bağlı kolesterol polipleri, iltihabi ataklar sonucu gelişen inflamasyon polipleri, gibi). Ayrıca fibrom,lipom,hemangiom gibi yapılar da polip yapısında karşımızda çıkabilir. Önemli olan iyi huylu poliplerle, kanser ya da kanserleşmeye yatkın polipleri ayırt edebilmektir.

Önerilecek tedavide hastanın yaşı, polip ya da poliplerin boyut ve sayısı önemlidir. Boyut değerlendirmesi en büyük polip üzerinden yapılır. Çapı 1 cm ve üzeri polipler için kanserleşme riski nedeni ile hemen her zaman safra kesesinin alınması önerilir (kolesistektomi). 7-9 mm arası gri zon olarak kabul edilir ve takip ya da cerrahi seçilebilir. 7 mm’den küçük çaplı polipler için genelde takip önerilmektedir. Safra kesesinde saptanan tek ve büyük polip alarm vericidir.

Net bir neden tespit edilememişse de yağ metabolizması ile ilişkisi olduğu düşünülmektedir. Bu nedenle de yağ içeriği düşük sağlıklı beslenmenin önleyici bir etkisi olacağı düşünülmektedir.

Kanser ya da kanserleşme riskinden şüphe edilen polipler için açık ya da kapalı yöntemle kolesistektomi uygulanır. Kesin tanı patolojik inceleme ile konur. Polipte kanser saptanması halinde evresine göre daha ileri tedavi gerekip gerekmediğine karar verilir.

Safra kesesi içerisinde normalde olmaması gereken, kum tanesi gibi sümüksü çökeltiden (çamur)ceviz boyuta kadar kadar değişen yapılardır.

Safra kesesinde kolesterol ve pigment (bilirubin) taşları görülür. En sık görülen, kolesterol taşlarıdır. Vücuttaki kolesterol, safra yoluyla barsağa oradan da dışarı atılır. Atılabilmesi için bu kolesterolün sıvı halde bulunması gerekir. Bunu sağlayan, safranın içeriğinde uygun oranlarda bulunan lesitin ve safra tuzlarıdır. Nedeni pek net olmayan bir şekilde, safradaki kolesterol-lesitin-safra tuzları üçlüsünün oranları bozulur ve kolesterol sıvı halden katılaşarak çökmeye başlar. Bu da, kolesterol taşlarının nüvesini oluşturur.

Safra kesesi içindeki taş ya da taşlar, bir ömür boyu hiç sıkıntı yaratmadan durabildiği gibi, hayatı tehdit eden ağır pankreas iltihabına da neden olabilir.

Eğer, kesedeki taş ya da çamur, safra kesesinin akım yolunu yani sistik kanalın ağzını kapatırsa, sorun safra kesesi ile sınırlı kalır. Kese şişer, ağrı, bulantı yapar, iltihaplanırsa ateş eklenebilir. Bu duruma, aynı böbrek taşında olduğu gibi, safra koliği eğer ilerlerse de safra kesesi iltihabı

Eğer, kesedeki taş ya da çamur sistik kanalı geçip ana safra yoluna düşerse, o zaman sorunun boyutu değişir ve sarılık ve/veya pankreas iltihaplanmasına giden ciddi bir sağlık problemi haline döner.

Yaklaşım hastada taşa bağlı sıkıntı bulunup bulunmadığına göre değişir.

Hastanın, taşa bağlı ağrı, bulantı, şişkinlik, hazımsızlık gibi şikayetleri varsa, safra kesesinin cerrahi olarak çıkarılması gerekmektedir (laparoskopik kolesistektomi). Ağrı genellikle yemeklerden sonra gelen, sağ üst karın bölgesinden kürek kemiğinin altına yayılan karakterdedir.

Hastada şikayet yok, safra kesesindeki taş yalnızca bir rastlantı sonucu bulunduysa tedavi yaklaşımı farklı olacaktır. Bu taşlara ‘sessiz safra taşı’ denir. Bu hastalarda tedavi planı yaparken hastanın yaşı ve taşın boyutu önemlidir. Küçük taşların (4-7 mm) sistik kanaldan geçip ana safra kanalına düşme riskleri vardır.

Ana safra kanalına düşen taşın da tıkanma sarılığı, akut pankreatit gibi problem yaratma potansiyeli olduğundan, büyük taşlara göre küçük çaplı taşlar daha tehlikelidir. Genç yaşta saptanan sessiz taşların, hastaların önlerindeki uzun yıllar da düşünüldüğünde hastalarda şikayet geliştirme olasılığı oldukça yüksektir.

Özetle; yaşı ve taşı küçük olan hastalara herhangi bir klinik belirti olmasa da safra keselerini cerrahi olarak aldırmaları önerilir. Tam aksi bir durumda, yani yaşı büyük, taşı büyük hastalarda ise taşa bağlı sıkıntı gelişmediği sürece takip önerilir.

Kesi boyutlarının küçük, hastanede kalış süresinin kısa olması açısından avantajlıdır. Hemen hemen tamamı kapalı tamamlanır. Ancak, vakanın zorolduğu kimi hastalarda, baştan açık ameliyatla başlanabildiği gibi, kapalı yöntemle başlanıp ameliyat sırasında açığa geçildiği olmuştur.

Safra kesesi bir bütün olarak alınır. Yalnızca içindeki taşın alınması diye bir yöntem yoktur. Çoğunlukla ameliyat (kolesistektomi) kapalı yani laparoskopik olarak tamamlanır. 

Safra kesesi alındıktan sonra, karaciğerde üretilen safra sürekli damla damla barsağa akar.  Bu durum, bazı kişilerde gaitanın yumuşamasından ishal gelişmesine kadar değişen klinik tablolara neden olabilir. Buna safra asidi ishali denilir ve genelde geçicidir. Ender olarak ilaç tedavisi gerektirir.

Hiçbirşey kaybetmediniz. Asıl soru, ‘içinde taş olan bu safra kesesi ile sıkıntı yaşar mıyım?’ olmalıdır. Taş ya da çamur oluşturmaya başlamış bir safra kesesi artık yarardan çok zarar verme potansiyeli taşımaktadır. Bu risk de, hastanın yaşına, taşın boyutuna ve sayısına göre değişir. 

Ağızdan alınan bazı ilaçlar taşların çok uzun sürelerde eritilmesini sağlayabilir. Ancak bu asıl sorunu çözmez ve taşın oluşma nedeni ortadan kalkmadığı için kesede taş oluşumu tekrarlar. Bu işlem sırasında taşların küçülerek safra kesesi kanalından düşme risklerinin arttırılması da pek mantıklı bir yaklaşım değildir. Biliyoruz ki küçük taşlar büyük taşlardan daha tehlikelidir.Bu yüzden cerrahi altın standarttır.

Tek başına safra taşının kanser nedeni olduğu ile ilgili bilimsel veri yoktur. Ancak, safra kesesi taşlarının (özellikle 2 cm’in üzerindekiler),kese duvarında sürekli bir sürtünme etkisi, tekrarlayan iltihabi hadiseler sonucu kese duvarını içerden döşeyen hücrelerde bozulma yaratarak kanser gelişimine zemin hazırladığı iddası da mevcuttur.

Safra taşı ya da çamuru nedeni ile safra kesesinin boşalamadığı durumda kese duvarı gergin ödemli bir hal alır ve duvardaki kan dolaşımı bozulur. Ortama gelen bakteriler bu elverişli ortamda iltihaplanmaya neden olur.  Hastada ağrı yanında ateş yakınması da başlar, ultrasonda safra kesesi duvarı kalınlaşmış olarak bulunur. Kanda da iltihabi durumlarda artan CRP yükselmesi saptanır.

Ağrı, ateş yakınmaları olan hastanın hastaneye yatırılması, ağızdan beslenmesinin kesilmesi, damardan sıvı takviyesi, antibiyotik ve ağrı kesici uygulaması gerekir. Aynı yatışta safra kesesinin alınması genelde kabul edilen yaklaşımdır. Ancak sürenin uzadığı, hastanın genel durumunun cerrahiye uygun olmadığı durumlarda,iltihabın tedavisi ve genel durumun iyileşmesinden 6 hf sonra safra kesesinin alınması da seçilebilecek bir yoldur.

Bu durum genelde yoğun bakım hastalarında, uzun süre beslenmeyen, genel durumu bozuk hastalarda görülür. Antibiyotiklerle baskılanmaya çalışılsa da hasta uygun ise safra kesesinin alınması gerekir.

Karaciğer içinde ince kanallar halinde başlayıp, birleşip büyüyerek oniki parmak barsağında sonlanan safra yollarından köken alan kanserlerdir.

Yerleştiği yere göre karaciğer içi ve karaciğer dışı safra yolları kanserleri olarak 2 gruba ayrılır.

Karaciğer dışına taşmamışsa tümörlerde, cerrahi olarak temiz sınırlarla çıkarılabiliyorsa karaciğer rezeksiyonu en etkin tedavidir. Ancak, buradaki kural kalan karaciğerin hastaya yetecek miktarda olmasıdır.

Bu hastalar genelde safra akışının tümör tarafından engellenmesi nedeni ile sarılıkla karşımıza gelirler. Cerrahi olarak temiz sınırlarla tümörün çıkarılması mümkünse en etkin tedavi cerrahidir. Cerrahi sırasında tümörlü doku uzaklaştırıldıktan sonra safranın barsağa akımını sağlayacak bir yol da oluşturulur.

Tümör nedeni ile akımı engellenmiş safranın barsağa ya da vücut dışına alınması gerekmektedir. Bu yapılmadığı takdirde hastaya yükselen sarılık tablosu, karaciğer ve genel durum bozukluğu oluşur. Dışarıdan PTK ya da barsak kanalından ERCP ile safra kanalına yerleştirilecek stentlerle tıkanıklık aşılabilir.

Safra kesesinin içini döşeyen mukozadan (hücrelerden) köken alan ve içerden dışarıya büyüyen kitlelerdir. Tümör safra kesesi duvarını katman katman aşar. Hastalığın evresi de bu ilerlemeye bağlı belirlenir.

Çok zor. Ancak taş, çamur ya da iltihap gibi başka nedenle kese alınıp incelendiğinde rastlantısal olarak yakalanır.

Evre I, en erken yakalanan kanserdir ve safra kesesinin alınmış olması tedavi için yeterlidir olacaktır.

Evre II ile beraber kanser kese duvarında bir katman daha derine ilerlemiştir.Bu evrede kılcal kan ve lenf damarlarına erişebilir ve yakın çevreye yayılabilir. Bu hastalarda yalnızca safra kesesinin çıkarılması yeterli olmaz, safra kesesi yatağının da geniş olarak çıkarılması gerekir.

Daha ileri evrelerde cerrahinin boyutu daha da artar, yayılım genelde karaciğerin derinliklerine doğru olduğundan geniş karaciğer çıkılmaları gerekebilir.

Çevre organlara yaygın metastaz yapmış ileri evre safra kesesi tümörlerinde cerrahi uygulanamayabilir. Radyoterapi ve kemoterapiye ile de etkin bir tedavi şansı yoktur. Palyatif tedavilerle hastaların şikayetlerinin azaltılmasına çalışılır.

Tek başına safra taşının kanser nedeni olduğu ile ilgili bilimsel veri yoktur. Ancak, safra kesesi taşlarının (özellikle 2 cm’in üzerindekiler),kese duvarında sürekli bir sürtünme etkisi, tekrarlayan iltihabi hadiseler sonucu kese duvarını içerden döşeyen hücrelerde bozulma yaratarak kanser gelişimine zemin hazırladığı iddası da mevcuttur.

Tanı konulduğunda genelde geç evrededir. Lenf bezlerine ve yaslandığı karaciğerin içlerine doğru erken evrelerde bile metastaz yapabilir.

Tümör boyutunun radyoterapi ile geriletilmesinden sonra cerrahinin uygulandığı durumlar vardır. Kemoterapi ise kendi başına kanseri yok etmese de, cerrahi tedavi sonrası kanser nüksünü önlemede  yardımcı olabilir.