ERCP Nedir ve Nasıl Yapılır?
ERCP pankreas ve safra yollarının hastalıklarının tanı ve tedavisinde önemli bir tekniktir, son 40 yıldır daha da gelişmektedir. Gelişmiş ülkelerde ERCP' nin rolu gittikçe tanısal bir işlem olmaktan çok tedavisel bir işleme doğru kaymaktadır. ERCP yapılırken duodenoskop adı verilen işaret parmağı kalınlığında, bükülebilen ve ışık veren , uzun bir tüp şeklindeki yan görüşlü özel bir endoskopi cihazı ile ağız yolundan girilerek yemek borusu, mide geçillip oniki parmak barsağına ulaşılır. Burada safra kanalı ve pankreas kanalının oniki parmak barsağına açıldığı, milimetrik çaplı papil adı verilen yapıya ulaşılır. Endoskop içinden geçen katater olarak adlandırılan ince plastik bir kanulle papilden safra yollarına ulaşılır. Ardından safra yollarına opak madde verilerek röntgen cihazı ile safra yolları görüntülenir. Bu görüntüye bakarak safra yollarında taş , tümör, darlık gibi anormallikler saptanır.
ERCP Yapılmadan Önce Ne Yapılmalıdır?
ERCP yapılmadan önce en az 8 saatlik aç olunması gerekmektedir. İşlemden 5-7 gün öncesinde ağızdan alınarak kullanılan kan sulandırıcı ilaçlar kesilmeli, gerekirse onun yerine kardiyoloji doktorunun önerisi ile cilt altına yapılan ilaçlara geçilmeli ve işlem günü bu ilaçlardan alınmamalıdır. Eğer hastanın kalp pili mevcut ise yine kardiyoloji doktorunun görüşü doğrultusunda kalp pili için gerekli ayarlamalar yapılmalıdır. ERCP işlemi sırasında film çekilirken radyasyon verilebileceğinden gebe olan veya gebe olması muhtemel kadın hastalar bu durumu mutlaka doktoruna bildirmelidir. İşlem süresi yapılan işleme bağlı olarak değişmekle birlikte ortalama 30 dakikadır, bazen 1-1.5 saat'e kadar uzayabilir.
Hangi Durumlarda ERCP Yapılmalıdır?
Safra yollarında taş bulunması: Eğer safra yollarında bir taş varsa; ucunda tel bulunan farklı bir kanül ile safranın barsağa aktığı papil, elektrokoter aracılığı ile ( ısı verilmiş tel aracılığı ile ) kesilerek genişletilir (Sfinkterotomi). Ardından basket veya balon katater endoskopun içinden geçirilir, safra kanalındaki taş basket ile yakalanarak veya arkasındaki balon vasıtasıyla süpürülerek çıkarılır. Ercp sırasında taş çıkarılmasında başarı oranı yaklaşık % 95 dir. Büyük, sıkışmış taşlarda , safra yollarında darlıkla birlikte olan , anatomik varsasyon veya geçirilmiş cerrahiye bağlı anatomisi değişmiş olan hastalarda başarı ihtimali daha düşüktür. Ek malzemelere ve tekrarlayan ERCP işlemlerine ihtiyaç duyar.
Safra yollarındaki taşların, safra kesesinde taş ile birlikte olduğu durumlarda safra yollarındaki taş , safra kesesi ameliyatı öncesinde, ameliyat sırasında veya sonrasında çıkarılabilir. Sarılık, karaciğer enzimlerinde yükseklik, biluribin yüksekliği varsa, veya ilerleyen pankreatit veya kolanjiti varsa laparoskopik kolesistektomi( kapalı safra kesesi ameliyatı) ameliyatlarından önce ERCP yapılmalıdır. Safra kesesi operasyonu sırasında tespit edilen, ancak çıkarılmamış safra yolu taşlarının tedavisi için ameliyattan sonra uygun bir zamanda ERCP yapılır.
Safra yollarındaki darlıkların değerlendirilmesi ve tedavisi: Safra yollarındaki darlıklar 2 türlü olabilir. Safra yollarındaki tümöre bağlı malign bir darlık olabileceği gibi ; geçirilmiş kese operasyonu , karaciğer nakli veya kist hidatik operasyonu sonrasında gelişebilen , kronik pankreatite bağlı gelişebilen safra yolunun iyi huylu (benign) darlıkları da olabilir. Bu ayrımı yapmak zordur. ERCP sırasında darlık bölgesinden alınan fırça sürüntüsünün patolojik incelemesinin bu ayrımı yapmada duyarlılığı düşüktür ( % 30-57). Tanıda kullanılan kolanjiyoskopinin ( safra yollarına özel bir endoskopla girilir) duyarlılığı % 100'lere çıkmaktadır. İyi huylu safra yolu darlıklarında balon veya buji ile darlık genişletilerek ve ardından plastik stent adı verilen küçük plastik tüp takılarak darlık tedavi edilir. Bu plastik stentler ortalama 3 ayda tıkanmakta olup, tıkandığında çıkarılıp yeniden takılması gerekmektedir. Genellikle 1 yıllık tedavi ile ameliyat sonrasında gelişen safra yolları darlıklarında % 55-88 başarı sağlanmaktadır. Pankreas başı, safra yolu tümörlerinin sebep olduğu kötü huylu darlıklar için opere olabilecek vakalarda hastada kolanjit varlığı gibi özel durumlarda , operasyon öncesinde ERCP yapılarak hastanın ameliyat öncesinde kliniğinin düzeltilmesi amaçlanır. Ameliyat olamayacak vakalarda ise plastik stentlere oranla daha uzun sürede tıkandığından ( kaplı metal stentlerde ortalama açık kalma süresi 1 yıl, kapsız metal stentlerde ise 5-6 aydır) metalik stentler takılarak hastanın sarılık , kaşıntı gibi şikayetleri giderilir.
Safra yollarının koledokosel, koledok kisti gibi malformasyonlarına bağlı oluşan safra yolları iltihabında tedavi amaçlı olarak.
Kist hidatik : Halk arasında köpek kisti adı da verilen karaciğerin paraziter hastalığında kistten safra kanalına düşen kız kistleri ve germinatif membranı safra yollarını tıkayabilir. Bu durumda ERCP yapılarak safra yollarındaki tıkanıklık giderilir. Fasciola hepatika veya ascaris gibi paraziter hastalıklara bağlı olarak safra yollarında tıkanıklık gelişebilir, bu durumda da ERCP ile tedavi edilebilir.
ERCP Komplikasyonları Nelerdir?
ERCP sonrasında pankreatit adı verilen pankreas iltihabı , %1-7 oranında görülebilmekle beraber , SOD disfonksiyonu şüphesi veya varlığında bu oran artmaktadır ( % 20-30) . Kolanjit adı verilen safra yolu iltihabı ( % 1 'den az ), Kolesistit adı verilen safra kesesi iltihabı ( % 0.2-0.5), Kanama (% 0.8-2), Perforasyon adı verilen barsak delinmesi ( % 0.1-0.6) , Kullanılan ağrı kesici, sakinleştirici , spasm giderici ve lokal uyuşturuculara karşı veya verilecek opak maddeye karşı gelişebilecek allerjik reaksiyonlar, Taş çıkarılırken taşın ya da aletin sıkışıp kalması sonucu acil ameliyat gereksinimi, Kalp ve akciğere ait olaylar (aspirasyon pnomonisi, kalpte ritim bozuklukları )…
Bu komplikasyonların sonucunda acil tedavi gerekebilir, bazılarının tedavisi için ameliyat olunması gerekir. ERCP işlemi ile ilişkili ölüm % 0.1-0.5 oranındadır. ERCP öncesinde tüm hastalara bu işlemin neden yapıldığı anlatılmakta, işleme bağlı olabilecek komplikasyonlar hakkında hasta bilgilendirilmekte ve hastadan yazılı onam alınmaktadır.
