İdrar kaçırma normal günlük işler sırasında ani ve istemsiz olarak idrarın idrar yolundan dışarı çıkışıdır. Tüm kadın populasyonunun içinde %15-20 oranında gözlenen idrar kaçırma şikayeti tdavi edilebilen bir durumdur. İdrar kaçırma bütün yaş grubundaki kadınlarda farklı nedenlere bağlı olarak gelişebilir. Ancak idrar kaçırma kesinlikle yaşlanma sürecinin normal bir sonucu değildir. İdrar kaçırma olayı kişilerin rahatlıkla konuşamadığı bir durumdur. Utanç ve rahatsızlık verici olabilmektedir. Sevdiğiniz aktiviteleri (egzersiz,yolculuk,sosyal ilişkiler vb.) yapmayı kısıtlayabildiği gibi günlük yaşamı sınırlandıracak kadar şiddetli de olabilir.
Profesyonel, sosyal ve kişsel aktivitelerinizi etkileyebilen bu problemden kurtulup eskisi gibi özgür yaşama dönmeniz ve hayat kalitenizi artırabilmeniz için bir çok çözüm olasılıkları günümüzde artık devam eder.
Bende idrar kaçırma problemi var mı?
- Güldüğünüzde, öksürdüğünüzde veya hapşırdığınızda
- Yürürken veya egzersiz yaparken
- Ağır bir eşya kaldırırken
- Oturur ya da yatar durumdan ayağa kalktığınızda idrar kaçırıyorsanız
Veya
- Bu durumdan kurtulmak için gün boyunca sık sık tuvalete gitmek zorundaysanız
- Bu durum nedeni ile ped kulanmak zorunda kalıyorsanız
Veya
- İdrar yapma hissi geldiğinde tuvalete yetişemiyorsanız
- Tuvalette her zaman idrarınızı tamamen boşaltmadığınız hissine kapılıyorsanız konu ile ilgili bir uzman ile konuşmalısınız.
Böylece eğer varsa idrar kaçırmanızın nedeni ve tipi saptanarak en iyi tedaviye giden yolda ilk adımı atmış olursunuz. Doktorunuz veya bu konu ile ilgili bir uzmanla,idrar kaçırma konusunu açıkca konuşmanız; tedavi seçeneklerini öğrenmenizi ve bir zamanlar yaşadığınız tam ve aktif yaşam tarzını yeniden kazanmanızı sağlayabilir.
İdrar yollarının normal anatomisi ve çalışma sistemi nasıldır?
Böbreklerde üretilen idrar, üreterler aracılığı ile mesaneye (idrar kesesi)gelir ve mesanede biriktirir. Mesane dolduğunda, beyine mesanenin boşaltılması mesajı gönderilir. Beyinden cevap olarak gelen ‘’boşaltma mesajı’’ ile mesane kasları kasılırken, mesaneden çıkan idrar, idrar yolu olan üretra ve kaslarının gevşemesi ile dışarı atılır. Mesane boşalınca mesane kasları gevşer, üretra tekrar kasılır ve mesane tekrar dolmaya başlar.
Kadınlardaki idrar kaçırma tipleri nelerdir?
Kadınlarda idrar kaçırma problemi 4 farklı tip olarak tanımlanmıştır.
1) Stres İdrar Kaçırma
Ani hareketlerle örneğin gülerken,öksürürken,hapşırırken,yürürken,egzersiz yaparken istemsiz idrar kaçırmadır. Kadınlardaki idrar kaçırmanın en sık görülen nedenidir. İki temel nedeni vardır; birincisi ve en sık olanı pelvik taban kaslarının zayıflığıdır. Pelvik taban kasları, alt idrar yolu organlarını destekler. Güçlü bir pelvik taban, üretrayı idrar yapma zamanı gelinceye kadar kapalı tutar. Pelvik tabanı zayıflığı olduğunda, karın iç basıncını arttıracak durumlar (egzersiz,öksürme vb.) üretranın açılmasına ve idrar kaçırmasına neden olur.Çok sayıda müdahaleli doğum, iri bebek doğurma, obezite,ailesel yakınlık ve meepoz risk faktörleri olarak sayılabilir.
Stres idrar kaçırmanın bir diğer nedeni de iç sfinkter kasalarının (mesane boşalmasını kontrol eden kaslar)yetersizliğidir. Normalde sfinkler kasları, mesane dolarken üretrayı kapalı tutar, idrar zamanı gelince gevşeyerek idrar yapmaya izin verir. Sfinkter yetmezliğinde ise kaslar görevini yapamadıkları için çeşitli hareketler sırasında (öksürme,egzersiz vb.)idrar kaçırılır.
2) Urge İdrar Kaçırma
Güçlü bir tuvalete gitme ihtiyacı hissedildiği anda tuvalete yetişemeden idrar kaçırma şeklidir. Stres idrar kaçırmadan farklı olarak sebep, pelvik tabandaki zayıflık değil, mesane kaslarının aşırı aktif olmasıdır.
3) Miks İdrar Kaçırma
Stres idrar kaçırma ve urge idrar kaçırmanın bir arada olduğu durumdur.
4) Taşma İdrar Kaçırma
Mesanede kapasitenin üzerinde idrar depolandığında, idrar yapma zorluğu hisssetmeden az miktarda idrar kaçırmadır. Mesane yine dolu kalır. Kişi, mesanesinin tamamen boşalmadığı hissine kapılılır. Diyabet pelvik yaralanma, geniş pelvik cerrahi, omurilik yaralanmaları ve multipleskleroz gibi durumlarda kas tonusunun kaybolması sonucu oluşur.
İdrar kaçırma nedeni lie doktora başvurduğumda muayene zor mudur?
İdrar kaçırma şikayeti ile bir hekime veya bu konu ile ilgili bir uzmana başvurulduğunda, tıbbi öykü ve idrar ile ilgili şikayetler tartışıldıktan sonra, ayrıntılı pelvik muayene yapılarak, başta idrar tahlilil olmak üzere şikayetler ve muayenenin özelliklerine göre bazı testler yapılacaktır. Hastanın muayenesi sırasında yapılabilen basit testlerin yanında, daha komplike ürodinamik testler de gerekil olduğu taktirde doktorunuz tarafından istenebilecektir.
Tanı koyma aşamasında, günümüzde modern ürojinekoloji ünitelerinde bulunan ve normal muayene sırasında uygulanabilecek ve hastayı rahatsız etmeyemeyecek çok kolay, basit ve etkili tanı cihazları kullanılmaktadır.
İdrar kaçırma tanısı konulmadan önce idrar yolları enfeksiyonunun bulunup bulunmadığı, idrar yollarını etkileyebilecek bir ilaç(tansiyon ilaçları vb.) kullanılıp kıulanılmadığı ve bazı beslenme özellilkleri (kahve,kola içecekler vb.) kesinlikle araştırılmalıdır.
İdrar kaçırma sıklıkla tedavi edilebilen bir durum olsa da herkeste ve her tip idrar kaçırmada her tedavi yaklaşımı etkili olmayabilir. En doğru tedavi, idrar kaçırma tipine göre belirleneceğinden, idrar kaçırmanın tipinin belirlenmesi ve doğru tanının konması çok önemlidir.
İdrar kaçırmanın tedavisi nasıl olmaktadır?
İdrar kaçırma her yaşta tedavi edilebilen bir durumdur. Fakat her tedavi metodu, her tip idrar kaçırma için faydalı olmayabilir;
Stres idrar Kaçırmada Tedavi Yöntemleri
Davranış / Kas tedavisi:
İlk basamak kegel egzersizleri denilen, pelvik taban kaslarını güçlendirmeye yönelik egzersizlerdir. Bu tedavi ile idrar torbası ve işeme ile ilgili kaslar kontrol altına alınarak, pelvik taban kasları güçlendirilir. Bu egzersizlere ek olarak, idrar günlüğü oluşturulup, bir program çerçevesinde mesane eğitimi sağlamaya çalışılır. Bu egzersiler ile beraber veya tek başına kullanılan diğer tedavi yöntemleri, Biofeedback ve Elektirik Stiulasyonu’dur. Bu yöntemler ile zayıflamış pelvik taban kasları kuvvetlendirilir.
İlaç Tedavisi
Bazı idrar kaçırma tipleri, ilaçlar ya da hormonlar ile tedavi edilebilmektedir. Özellikle urge inkontinansta tedavi seçeneği ilaç tedavisi olup, aşırı aktif olan kas aktivitesini azaltmaya yönelik ilaçlar kullanılır. Ancak stres idrar kaçırma ilaç tedavisine yanıt vermemektedir. Bazı olgularda nadir de olsa lokal östrojen kremleri, flasterleri veya tabletler uygulanabilmektedir.
Cerrahi Tedavisi
Diğer tedavi yaklaşımları başarısız olduğu taktirde, idrar kaçırmanın altında yatan nedenin giderilmesi için cerrahi müdahale gerekebilir. Çok sayıda cerrahi girişim seçeneği vardır ve her biri idrar kaçırmanın tipine ya da nedenine göre önerilmektedir.
Mesane Boynu Süspansiyon Operasyonları
- Retropubik Süspansiyon (Burch,MMK)
- İğne ile Süspansiyon (Stamey,Pereya,Raz)
- Subüretral Süspansiyon (TVT,TVT Obturator,Vaginal Sling
- Periüretral Plikasyon Operasyonları(Kelly,Kennedy)
- Periüretral Madde Enjeksiyonları(Teflon, Slikon)
- Yapay Sfinkterler
Artık günümüzde lokal anestezi altında dahi uygulabilen çok basit, daha az invazif(daha az kesi ile yapılan) çok kısa sürede uygulanabilen oldukça etkili, taburcu olma ve iyileşme dönemi çok daha kısa yeni metodlar geliştirilmiştir.
Eğer aşağıdaki sorulardan birisine evet diyorsanız, vakit geçirmeden bir uzmana danışın. Çünkü bu şikayetlerden büyük oranda kurtulmak artık çok daha kolay!
. Güldüğünüzde, öksürdüğünüzde veya hapşırdığınızda
. Yürürken veya egzersiz yaparken
. Ağır bir eşya kaldırırken
. Oturur yada yatar durumdan ayağı kalktığınızda
İdrar kaçırıyorsanız
Veya
. Bu durumdan kurtulmak için gün boyunca tuvalete gitmek zorundaysanız
. Bu durum nedeniyle ped kullanmak zorundaysanız
Veya
. İdrar yapma hissi geldiğinde tuvalete yetişemiyorsanız
. Tuvalette her zaman idrarınızı tamamen boşaltamadığınız hissine kapılıyorsanız
Vakit geçirmeden bir uzmana danışın.
1- Üretranın (idrar yolu) doğal yapısı ve üretrayı saran sfinkter dediğimiz kas tabakaları. Çizgili kaslardan oluşan sfinkter istemli, çizgisiz kaslardan oluşan sfinkter ise isteğimiz dışında kasılıp gevşeyerek idrar tutma olayında rol alırlar.
2- Pelvik tabanı oluşturan adaleler ( levator ani adalesi) ve bunları saran fasyaların oluşturduğu destek. Pelvik organlara sağlanan bu destek özellikle karın içi basıncının arttığı durumlarda oluşabilecek idrar kaçırmaların (stres tipi idrar kaçırma) önlenmesinde etkilidir.
İdrarı depolama ve periyodik olarak boşaltma olayının kontrolü primer olarak medulla spinaliste sakral yerleşimli spinal refleks işeme merkezinin (parasempatik etkili) kontrolü altındadır.Mesanenin dolmasıyla bu merkeze ulaşan uyarılar sonrası refleks olarak işeme olayı oluşur , ancak bebeklerde böyle gelişen olaylar erişkinde beyin sapındaki işeme merkezinin ve beyinin baskılayıcı uyarıları ile geciktirilebilir ve uygun yer ve zamanda bu baskılayıcı uyarılar kaldırılarak işeme gerçekleşir. Bu nörolojik kontrolde oluşan problemlerde değişik tiplerde idrar kaçırmaya yol açabilir.
Bayanlarda kontinansı ( idrar tutmayı) sağlayan ana mekanizmalar şöyle özetlenebilir.:
1-Mesane kompliansı: Mesane kompliansının normal olması demek mesane dolumu sırasında mesane hacmindeki belirgin artışa rağmen mesane içi basıncında hafif bir artış olmasıdır ,böylece mesane belli bir dolgunluğa eriştikten sonra işeme hissi ve ihtiyacı hissedilir .
2- Etkili üretral sfinkter: Üretra çevresindeki düz ve çizgili sfinkterlerin aktif kontraksiyonu kontinansta önemlidir. Dinlenme anındaki bazal kontraksiyon karın içi basıncın artmasından (öksürme, hapşırma) milisaniyeler önce artarak karıniçi basınca karşı bir güç oluşturur.
3- Etkili pelvik taban desteği: Pelvik taban adaleleri ve fasyaları artan karın içi basıncına karşı alttan bir hamak gibi anatomik ve pasif bir destek sağlarlar.
4- Üretra mukozasının esnekliği ve mukoza altındaki dokunun damardan zengin yapısı üretra kapanmasına katkıda bulunur.
Bayanlarda idrar kaçırma (İK)tipleri sıklık sırasıyla:
1-Stres tipi idrar kaçırma (STİK): %49
2- Sıkışma tipi idrar kaçırma (SıTİK): %22
3--Sıkışma + Stres = karışık tip idrar kaçırma (KTİK): %29
4-Diğer tipte kaçırmalar (taşma tipi, fistül ve ektopik üretere bağlı olanlar...) %2
Bu kaçırma tipleri bazı hastalarda birlikte bulunabilirler ve karışık bir durum yaratabilirler. Diğer bir idrar kaçırma tipi ise daha çok yaşlılarda görülen ve üriner sistem dışı nedenlerle oluşan geçici idrar kaçırmadır.Bunun başlıca nedenleri arasında üriner enfeksiyonlar, atrofik vajinit, psikolojik problemler, bazı ilaçlar, aşırı idrar üretimi, hareket kısıtlaması ve kabızlık sayılabilir.
İdrar kaçırma toplumda görülme oranı yaşla artar, 50 yaşa kadar hafif artma ile %30, 50-70 y arası stabil ve 70 y sonrası tekrar artışla %35-40 lara çıkmaktadır. İdrar kaçırma tiplerinin oranlarıda yaşla değişiklik gösterir .Yaşlılarda karışık ve sıkışma tipi kaçırma daha sık iken genç ve orta yaşta stres tipi kaçırma daha sık görülmektedir.
İdrar kaçırma olayının risk faktörleri :
1-Yatkınlık yaratan faktörler .
2-Jinekolojik ve doğuma bağlı faktörler
3-Teşvik edici faktörler
YATKINLIK YARATAN FAKTÖRLER:
-Irk: STİK beyaz ırkta zenci ve sarı ırka göre daha fazla
-Ailesel yatkınlık: Anne ve ablasında İK olanlarda STİK ve KTİK riski daha fazla
-Anatomik anomaliler: Üreter ve üretranın konjenital defektleri veya üriner fistüller.
- Nörolojik bozukluklar: Konjenital (s.bifida), travmatik, dejeneratif lezyonlar.
JİNEKOLOJİK VE DOĞUMA BAĞLI FAKTÖRLER:
-Gebelik: İK sıktır (%8-85) , STİK %28 oranında görülür %16 sında lahusalıkta kaybolur.Gebelikte İK olanlar ilerki yaşamda İK gelişimine yatkındırlar. Ancak gebeliğin kendisimi yoksa doğum olayımı ileri dönem İK da katkıda bulunur tartışmalıdır.
-Doğum:Vajinal doğum, episyotomi, enstürmental doğum sezeryana göre riski artırır, yüksek doğum ağırlığı yatkınlığı artırır.
-Doğum sayısı: İK 4 ve daha fazla çocuğu olanlarda çok sık görülmekte.
-Pelvik cerrahi ve radyoterapi: Etkisi tartışmalıdır.Histerektomi mesane duyarsızlığına yol açabilir ancak İK riskini artırıcı etkisi tartışmalıdır. Radikal pelvik cerrahiler pelvik taban disfonksiyonuna yol açarak katkıda bulunabilirler.Radyoterapi de sinir ve kas harabiyeti ile katkıda bulunabilir ancak İK ile doğrudan bir ilişki gösterilememiş.
- Pelvik organ sarkmaları:
Bu durum bazen İK yı maskeleyebilir ve düzeltilmesi sonrası İK ortaya çıkabilir.
TEŞVİK EDİCİ FAKTÖRLER:
- Yaş: mesane (kapasite azalması) ve pelvik tabanda oluşan değişiklikler yanısıra yaşlanmayla ortaya çıkan bilişsel bozukluklar , demans veya diabet te rol oynar.
- Birlikte bulunan diğer hastalıklar: Diabet.,vasküler yetmezlik ,kalp yetmezliği, hareket ve yetenek kısıtlamaları
- Şişmanlık: özellikle STİK olmak üzere İK prevalansı belirgin olarak yüksektir , STİK 4.2 kat, SıTK 2.2 kat daha fazladır. Aşırı obeslerde kilo kaybı ile STK %61 lerden %12 lere düştüğü gözlenmiş.
- Karın içi basıncı artıran durumlar:
-Kabızlık: Rektumdaki gaita kitlesi mesane çıkımını engelleyerek idrar retansiyonuna ve idrar kaçağına ,pelvik tabanı gererek pelvik taban kasılmalarını inhibe ederek STK yolaçabilir.
-Akciğer hastalıkları ve sigara içme: Kr. bronşit ve anfizem de karın içi basıncı artar ve İK riski artar, sigara içenlerde İK 2-3 misli fazla bulunmuş. Sigaranın öksürüğü ve dolayısıyla karın içi basıncı artırması, akciğer hastalıklarına yol açması, antiöstrojenik etkisi sözkonusudur
- Mesleki ve sportif aktiviteler: Genç doğum yapmamış atletlerde İK nadir değil ve egzersiz yapanlarda sakin yaşayanlara göre daha fazla.
- Üriner enfeksiyonlar: Daha çok geçici İK etkeni olarak düşünülmekle beraber sık geçirilen üriner enfeksiyonların geç dönem STK üzerine etkileri tartışmalıdır.
- Demans idrar yapmanın bilinçli kontrolü üzerinde negatif etkilidir, fizik problemlerde tuvalete zamanında ulaşmayı engeller.
-Menapoz: Alt üriner sistem östrojen duyarlı olmakla beraber östrojenin kontinans mekanizmasındaki rolü açık değildir. Menapozun İK da bağımsız risk faktörü olduğunu gösteren kesin bulgu olmadığı gibi İK da östrojen tedavisi tartışmalıdır.
-Bazı ilaçlar yan etkileri ile direkt veya indirekt kontinansı etkilerler.
DEĞERLENDİRME:
-Hikaye
-Semptomların yoğunluğunun değerlendirilmesi
-Fizik muayene (FM)
-Lab. Testler
-Ürodinamik testler
-Görüntüleme yöntemleri
HİKAYE:
1- Ürolojik hikaye: İK ne sıklıkta , nemiktarda ve hangi durumlarda oluyor. Diğer ürolojik belirtiler; zayıf akım, ıkınma, idrarı kesememe, boşaltamama hissi. perineal rahatsızlık, işeme veya temas sırasında ağrı varmı.
2-Obstetrik ve jinekolojik hikaye: Gebelikler,doğumlar, menstruasyon, pelvik cerrahiler ve radyoterapi .
3- Tıbbi hikaye: Kronik öksürük, kabızlık, kalp veya böbrek yetmezliği, endokrin hast., nörolojik problemler varmı.
4-İlaçlar ve alışkanlıklar: Sedatif, diüretik, antikolinerjik, anksiolitik, alkol, kafein, sigara kullanımı
SEMPTOMLARIN YOĞUNLUĞUNUN DEĞERLENDİRİLMESİ:
Bunun için işeme günlüğü ve sıklık-hacim kartlarının hasta tarafından doldurulması gerekir. Bu sayede gündüz gece sıklığı, gündüz gece poliüri ( aşırı idrar miktarı), ortalama işeme hacimleri , idrar kaçırmaların sıklığı, sıkışma durumları, pad kullanımı ortaya çıkarılır.
FİZİK MUAYENE:
Genel FM: Boy-kilo(vücut kitle indeksi), karın muayenesi ( nedbe izi, genişlemiş mesane), nörolojik FM özellikle sakral segmentlere yönelik.
Perineal ve genital muayene: idrar temasına bağlı kızarıklık tahriş, stres testi (ıkındırılarak veya öksürtülerek), ekstra üretral kaçakların ve pelvik organ sarkmalarının değerlendirilmesi, vajinal ve rektal muayene ile pelvik taban adalelerinin değerlendirilmesi.
LABORATUVAR TESTLERİ:
Standart lab. testleri:
-idrar tahlili: üriner enf., diabet
-standart biyokimyasal testler
ÜRODİNAMİK ÇALIŞMALAR:
Aşağıda sayılan üç çalışma ile saptanabilecek durumlara göz atarsak:
1-Akım hızı çalışması:
-Alt üriner sistem semptomları (zorlanma,ıkınma,zayıf akım)
-Op. Sonrası boşaltım sorunu
2-Sistometri (dolum ve işeme fazı):
-Detrüsor ( mesane adalesi) aşırı aktivitesi (overactivity)
-Detrüsor aşırı aktivite inkontinansı
-Ürodinamik stress inkontinansı
-Detrüsor yetersiz aktivitesi(underactivity)
-Mesane çıkım obstrüksüyonu
3- Üretral basınç değerlendirilmesi:
-Kaçırma anı basıncı (Leak Point Pressure).
Bu durumları ürodinami ile saptayabilmekle beraber genellikle konservatif ve tıbbi tedavi düşünülüyorsaki bir çok kez hikaye ve FM bulguları bunlar için yeterli bilgi verebilir, ürodinami yapmak gereksizdir.
Ancak şu durumlarda ürodinamik tetkikler gereklidir:
-Nöropatik mesane olasılığı
- İşeme güçlüğü (mesane çıkım tıkanıklığı olasılığı)
-Hikaye ve semptom uyumsuzluğu
-Cerrahi tedavi öncesi( detrüsor aşırı veya yetersiz aktivitesi, çıkım tıkanıklığı ve ağrılı mesane ekartasyonu)
-Konservatif ,farmakolojik ve cerrahi tedavi başarısızlıklarında.
GÖRÜNTÜLEME TEKNİKLERİ:
Üst üriner sistem görüntülemesi nörojenik idrar kaçırmalar dışında gerekli değildir.
Görüntüleme endikasyonları:
-Nörojen İK. ,renal hasar riski
-Kronik retansiyonlu İK.(Taşma tipi idrar kaçırma)
-Üst üriner sistem anomalilerine bağlı ekstra üretral İK. Şüphesi.
İDRAR KAÇIRMA TEDAVİLERİ:
Sıkışma tipi idrar kaçırmada:
1- Mesane eğitimi ve egzersizler
2-Ağızdan alınan mesane gevşetici ilaçlar.
3-Mesane içi uygulanan ilaçlar (botox vb.)
Stress Tipi idrar kaçırmada:
1-Hafif tiplerinde pelvik taban egzersizleri
2-orta ve ileri dercede ise üretraya uygulanan askı ameliyatları.
