Kalsiyum İçeren Taşlar
Kalsiyum içeren taşların tünm taşların % 60-70 kadarını oluşturan ve en sık ratstlanılan taş tipidir. Tekrarlayan kalsiyum taşı olan hastaların medikal tedavisindeki temel amaç idrar bileşiminde yer alan anormalliklerin düzeltilmesi, taş oluşumunda rol oynayan risk faktörlerinin elimine edilmesi ve yeni taş oluşumlarının engellenmesidir. Bu yolla böbrekteki rezidüel taşların büyümesinin engellenmesi de mümkün olacaktır. Bu amaçla üriner sistem taşı olan hastalara konservatif tedavi ve spesifik tedaviden oluşan medikal tedavi uygulanır.
Konservatif Medikal Tedavi
Artmış Sıvı Alımı (Bol su içilmesi)
Hastalar taşın içeriği ne olursa olsun mutlaka yüksek miktarda sıvı almaları konusunda bilgilendirilmelidir. Artmış sıvı alımı, artmış idrar akımına neden olmakta ve bundan dolayı taş oluşumunda önemli olan bütün tuzların idrardaki konsantrasyonlarında azalmaya neden olmaktadır. Her şeyden önce günde 2-2,5 L sıvı alımı ve bunun sirkadiyen bir ritimde olması gerektiği vurgulanmalıdır. Çeşme suyu, meyve suları ve bitkisel çayların bu amaçla uygun olacağını belirten otörler, kahve, çay ve alkol alımından uzak durulması gerektiğini vurgulamıştır.
Kalsiyum Alımı
Fazla kalsiyum atılımı idrar bileşiminde en sık karşılaşılan anormalliktir. Kalsiyum alımını azaltma özellikle yeme içmeye bağlı hiperkalsiürisi olan hastalarda olmak üzere idrarla kalsiyum atılımını azaltmak amacıyla geçmişte sıkça tavsiye edilmiş bir girişimdir. Bu yolla kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfatın aşırı yoğunluğunun önlenmesi öngörülmektedir. Ancak günde 800 mg’dan düşük kalsiyum alımı negatif bir kalsiyum dengesine neden olarak kemik kaybına yol açabilecektir. Genel tavsiye ise günde 1 g’dır.
Kalsiyum alımı barsakta oksalatla kompleks oluşturarak oksalat emilimini azaltmak açısından önem arz etmektedir. Bu nedenle kalsiyum alımı kalsiyum içerikli taş oluşum riskini azaltmak açısından önemli bir metot olarak tavsiye edilmiştir. Diyet ile kalsiyum alımının artması oranında idrar ile atılan oksalat oranının anlamlı ölçüde azaldığı gösterilmiştir.
Lifli Gıdalar
Diyetle yüksek lifli gıdaların (meyve ve sebze) alımı ile taş hastalığı oluşumunu sınırlayabilmektedir.Bu konu ile ilgili olarak çeşitli mekanizmalar öne sürülmüştür; meyve ve sebzeler yüksek miktarda su içe- rirler, K ve Mg bakımından zengindirler. Ayrıca HCO3 ve sitrat içerikleri nedeniyle alkali bakımından da zengindirler. Bu faktörlerin etkisi ile idrarda oksalat, kalsiyum ve ürat atılımı azalmakta ve idrardaki kalsiyum tuzlarının oluşumu sınırlanmaktadır.
Oksalat Kısıtlaması
Her ne kadar idrardaki oksalatın %10-15’inden azı diyet kökenli ise de oksalatın kalsiyum oksalatın iyon aktivitesi üzerine olan güçlü etkisi nedeniyle oksalattan zengin olan gıdaların sınırlı alımı etkili görünmektedir. Hastalara oksalattan zengin yiyeceklerin tüketiminden kaçınması tavsiye edilmelidir (örneğin; kuzukulağı, pancar, ıspanak, çukulata, buğday, fındık ve siyah çay,kola,kahve).
Azalmış Vitamin C Alımı
C vitamini desteği son yıllarda Batı toplumlarında çok yaygın olarak kullanılmaktadır. Askorbik asit (vitamin C) bir oksalat prekürsörüdür. Kalsiyum oksalat taşlı olgularda aşırı oranda vitamin C alımının kısıtlanmasını tavsiye etmenin mantığını bu durum teşkil etmektedir. Kalsiyum oksalat taşı olan hastalara C vitamininin aşırı alınmamasını önermek akıllıcadır (<1.500 mg/gün).
Azalmış Protein Alımı
Hayvansal proteinin aşırı alımı idrar kompozisyonunu kalsiyum ve oksalat atılımını artırarak ve sitrat atılımı ile idrar pH’sını azaltarak değiştirmekte ve taş oluşumunda yüksek risk oluşturan önemli bir faktör olarak suçlanmaktadır.
Özetle:
Fazla sıvı alımı (2-2,5 L/gün) tüm taş hastaları için önemli bir temel tedavidir.
Tuz alımı kesinlikle sınırlanmalıdır.
Diyetle düşük kalsiyum alımı zararlı iken, diyetle normal veya orta derecede kalsiyum alımı klinik açıdan faydalı olarak gözükmektedir.
Yüksek lif içeren gıdaların (meyve ve sebzeler) alımı faydalı olup, aynı zamanda oksalat açısından zengin olan lifli gıdalardan kaçınılmalıdır.
Vitamin C’nin 4 g’a kadar yüksek dozlarda alımının kalsiyum taş hastalığında tekrarlama üzerine negatif etkisini gösteren bir kanıt yoktur.
Aşırı hayvansal protein alımından kaçınılması ve günlük hayvansal protein alımın 0,8-1 g/kg ile sınırlandırılmasıdır.
Spesifik Medikal Tedavi
Tiazidler
Thiazid tedavisinin esas etkisi (hidroklorotiazid, bendroflumetiazid, triklorotiazid ve indapamid) hiperkalsiüriyi azaltmasıdır ve bu nedenle hiperkalsiürik kalsiyum taş hastalığının tedavisinde kullanılır. Tiazid uygulaması sırasında idrar kalsiyumunda %20-30 oranında bir azalma beklenebilir. Tiazidler aynı zamanda kemik koruması da sağlamaktadır ve bu yolla hiperkalsiürik taş hastalarında saptanmış azalmış kemik dansitesi bu tedavi ile önlenebilmektedir.
Tiazid tedavisi alan hastaları tekrarlayan serum kalsiyum, potasyum, ürat ve şeker analizleri ile yakından takip etmek gerek- lidir. Yan etkiler %30-50 gibi oldukça yüksek oranda tedaviden uzaklaşmaya neden olmaktadır.
Ortofosfatlar
Kalsiyum taşlı hastaların klinik tedavisinde kullanılmış olan ortofosfatlar asidik ve nötral ortofosfatlar olmak üzere iki çeşittir. Ortofosfatların 1,25 (OH)2 D vitamini sentezinin azaltılmasında etkili olduğu kabul edilmektedir. Sonuçta oluşan azalmış kalsiyum emilimi sonucunda, kalsiyum atılımı azalmakta olup, ek olarak kemik rezorpsiyonu da azalmaktadır. Söz konusu etkiller nötral ortofosfatlar için daha belirgin olup, azalmış kalsiyum atılımına ve artmış fosfat atılımına ek olarak üriner sitrat seviyeleri de artmaktadır. Artmış pirofosfat ve sitrat ekskresyonunun kombine etkisi idrarın kristalizasyonunu inhibe edici özelliklerini artırmaktadır.
Diyare, abdominal kramplar, bulantı ve kusma or- tofosfat alımına bağlı genel yan etkilerdir. Paratiroid hormonu üzerine olabilecek etkisi dikkat gerektirir. Yan etkileri çoğu hastada doz azaltımıyla tedavi edilebilmektedir.
SelülozFosfat
Selüloz fosfat (sodyum selüloz fosfat dâhil) idrar kompozisyonu üzerine selüloz fosfat ve kalsiyum arasında bileşikler oluşturmak suretiyle kalsiyum emilimini azaltarak etki eder. Absorptif hiperkalsiürili taş oluşturan hastaların tedavisinde kullanılabilir.
Diyare, selüloz fosfat tedavisinin sık rastlanan yan etkisidir. Barsakta oluşan bileşiklerin sonucu olarak bu hastalar hiperoksalüri ve hipomagnezüri geliştirmektedirler.
Bu konu ile ilgli yapılan çalışmaların birinde hastaların tümünde, diğerinde ise %78 oranında taş tekrarı izlenmemiştir.
Alkalen Sitrat
Alkalin sitrat tübüler hücrelerin pH’ını yükselterek sitrat atılımını artırmaktadır. Absorbe edilen sitratın küçük bir kısmı idrarla atılırken uygulanan sitratın önemli bir kısmı metabolize edilmektedir. Alkalen sitrat, kalsiyum oksalat ve kalsiyum fosfat süpersatürasyonunu azaltarak, eşlik eden kristal fazlarının büyüme ve agregasyonun inhibisyonunu artırarak etki eder. Hafif yan etkiler %42, orta %26, şiddetli yan etkiler (genellikle diyare) ise %12 olarak kaydedilmiştir.
Alkalin sitrat tedavisi ile ilgili yapılan çalışmalarda üç yıllık takip sonucunda K sitrat, Na-K sitrat ve K-Mg sitrat kullanan olgularda saptanan taştan yoksunluk oranları sırasıyla %72, %81 ve %87’dir. Tedavi edilmeyen kontrollerde ise bu değerler %20, %27, %36 olarak bildirilmiştir. Alkalin sitrat ile tedavi edilen üç grupta taş oluşum sıklığı sırasıyla 1,2’den 0,1’e, 2,1’den 0,9’a, 0,57’den de 0,08’e inmiştir.
Magnezyum
Taş oluşturma riski olan hastalarda magnezyumun etkisi, magnezyum ve oksalat arasında kompleksler oluşturması ve bu şekilde kalsiyum oksalat süpersatürasyonunda azalmaya yol açmasıyla açıklanmaktadır. Dahası kalsiyum-oksalat kristallerinin büyümesinin inhibisyonunu da sağlayabilmektedir. Artmış magnezyum atılımına ek olarak idrar sitrat ve pH’ı da artmaktadır. Magnezyum aynı zamanda Ca-fosfat kristal büyümesi üzerine direkt inhibitör etkiye sahiptir.
Diyare, santral sinir sistemi bozukluğu, yorgunluk, uykusuzluk ve parezi yaygın olarak saptanan şikâyetler- dir. Mg alımı artmış kalsiyum atılımına neden olmaktadır.
Allopürinol
Allopürinol ürat üretimini, serum ürat konsantrasyonunu ve idrarla ürat atılımını azaltmaktadır. Yüksek idrar ürat atılımı, ürik asit ve/veya Na ürat kristalizasyonunu indükleyebilir. Allopürinol ürik asit taş oluşumu ve yüksek ürat atılımıyla birlikte seyreden kalsiyum oksalat taş oluşumunun engellenmesinde kullanılır.
Allopürinolün yüksek dozlarıyla şiddetli yan etkiler bildirilmiş olmasına rağmen bu tedavi şekli genellikle iyi tolere edilmektedir.
Özetle:
Sık tekrarlayan hiperkalsiürik kalsiyum taşlı olgularda tiazid tedavisi ispatlanmış bir tedavi alternatifi olarak kabul edilmektedir.
Ortofosfatlar ise bu grup olgularda düşük tercih sebebi olabilecek bir alternatiftir.
Alkali sitrat kalsiyum taşlı hastalarda tekrarlama oranlarını azaltmada oldukça etkilidir. Alkalin sitrat en çok hipositratürik hastalara yararlı olmasına rağmen, en- dikasyonu idrardaki bulgulardan bağımsız olarak tüm kalsiyum taş oluşturan hastaları içerecek şekilde genişletilebilir.
Sitrat içermeyen Mg tuzları, tekrarlayan kalsiyum taş oluşumunu önlemede monoterapi olarak tavsiye edi- lemez.
Allopürinol, hiperürikozüri ile birlikte seyreden kalsiyum-oksalat taş hastalarında veya ürik asit taşlı has- talarda tavsiye edilmektedir.
Kalsiyum Dışı Taşlar
Üriner sistem taş hastalığı kapsamında kalsiyum içeren taşların haricinde en sık rastlananlar ürik asit, sistin ve strüvit taşlarıdır. Batı ülkelerinde; bu üç grup taş üriner sistem taşlarının küçük bir grubunu (%20’den az) oluşturmasından dolayı ilaçla tedavinin bu taşlar üzerindeki rolünü belirleyen çalışmaların sayısı daha sınırlıdır.
Ürik Asit Taşları
Ürik asit taşları tipik olarak düşük idrar pH’ı ve/veya yüksek idrar ürik asit seviyelerinin varlığında oluşmaktadır.
Çok sıvı alımı, yüksek hacimlerde idrar sağlamak (günde en az 2 L idrar) ve diyetle pürin ve protein alı- mını azaltmak (90 g/gün) gibi konservatif önlemlere ilave olarak, idrar pH’ını 6,3-7 değerleri arasında tuta- cak şekilde değişik ajanlar kullanılarak idrarın alkalinize edilmesi gerekmektedir.
Bu amaçla sodyum bikarbonat 650-1.000 mg dozlarında (her altı-sekiz saatte bir olmak üzere) başarı ile uygulanmış ve tatmin edici sonuçlar elde edilmiştir. Ayrıca, potasyum bikarbonat ve potasyum sitrat da bu amaçla oral yoldan kullanılmış ajanlardır. İdrar pH değeri çok düzenli olarak test edilmeli ve 6,5-7,0 değerleri arasında tutulmalıdır. Bu uygulamalar ile ürik asit taşlarını tamamen eritmek mümkün olup, bu tedavinin etkili olarak en az üç-dört ay süreyle uygulanması gereklidir.
Son olarak bu grup hastalarda başarı ile uygulanan bir diğer ajan ise allopürinol olarak karşımıza çıkmakta- dır. Hiperürisemik tabloya sahip olgular ile yukarıda sözünü ettiğimiz tedavilere cevap vermeyen olgularda bir ksantin oksidaz inhibitörü olan allopürinol günde 200- 600 mg dozlarda verilmek suretiyle başarılı olarak uygulanmaktadır. Bu ajan, ürik asit oluşumunu azaltmak suretiyle, hem serum hem de idrar ürik asit düzeylerini anlamlı ölçüde azaltmaktadır.
Sistin Taşları
Sistin taşları çocuklarda doğuştan itibaren ortaya çıkabilen, genetik bir bozukluk sonucu şekllllenen ve ömür boyu yakın takip ve tedvi gerektiren taş grubudur. İdrar sistin atılımı 250 mg/gün seviyelerini aştığında sistinürik hastalar oluşmaktadır. Homozigot sistinürik olgular günde 500-1.000 mg sistin atarken, heterozigot olanlar günde 100-300 mg, normal olgular ise 100 mg/gün değerinin altında sistin atmaktadır.
Medikal tedavinin üç ana prensibi; idrarda total sistin konsantrasyonunu azaltmak, idrardaki sistinin çözünürlüğünü artırmak ve idrar ile sistin atılımını azaltmak şeklinde özetlenebilmektedir. Bu amaçla hidrasyon, idrar alkalinizasyonu, metionin alımının kısıtlanması ve sistin bağlayıcı ilaçlar kullanılır.
Tedavinin temelini sıvı diürezi oluşturmaktadır. Hafif ve orta derecede sistinürili olguların çoğu (günde 1.000 mg değerinin altında) dakikada 2 mL idrar çıkışını sağlamak yoluyla başarılı bir şekilde tedavi edilebilmektedir.
İdrar pH değerini 7,5 seviyesine çıkararak sistinin çözünürlüğünü iki katına kadar artırmak mümkündür. Bu amaçla sodyum bikarbonat günde 15-20 g dozlarda, sod- yum-potasyum sitrat 10-15 mL günde dört kez ve potas- yum sitrat 60-80 mEq/gün dozlarda olmak üzere başarı ile uygulanmaktadır. Ancak yine de gün boyunca idrar pH değerini 7,5-8,0 değerleri arasında tutabilmek oldukça zordur.
Metionin diyetle alınan direkt sistin prekürsörü olması nedeniyle bu maddeden zengin gıdaların alımının kısıtlanması ile idrar sistin seviyelerinin azaltılabileceği ileri sürülmüştür.
D-penisilamin ve alfa merkapto-propiyonil glisin gibi ajanlar idrarda yer alan sistini değişik yollardan bağ- layarak seviyesini azaltmak amacıyla kullanılmıştır. Günlük 1-2 g penisillamin dozları mevcut taşları eritmek amacıyla başarılı olarak uygulanmış, ancak belirgin yan etkileri nedeniyle bu tedavi yaygın kullanım alanı bula- mamıştır.
Enfeksiyon Taşları
Enfeksiyon taşları için tedavi prensiplerinin başında herhangi bir cerrahi girişim ile taşların tam temizlenmesi gelir. Diğer tedavi prensipleri arasında; yüksek sıvı alımına ek olarak uygun olan durumlarda uzun süreli antibiyotik tedavisi, üreaz inhibitörü olan asetohidroksia- mik asit (AHA) uygulaması ve L-methionin ile pH’ı düşürmek sayılabilir.
Medikal tedavi ajanları arasında asetohidroksiamik asit uygulanması ile idrarın pH’ı azaltılarak bakteriyel üreaz enziminin etkinliği sınırlanır ve kristal presipitasyon riski minimuma indirilir. Yine Hemiacridine (Renacidin) solüsyonları irrigasyon amaçlı olarak enfeksiyon taşlarının eritilmesinde kullanılan ajanlar olup, negatif idrar kültürü varlığı ile ilaç ekstravazasyonunun olmadığı garanti altına alınmalıdır.
Özetle
Ürik asit taşlarının medikal tedavisinde idrar alkalinizasyonu, diyette protein ve pürin alımının kısıt- lanması ve allopürinol en sık uygulanan metotlardır.
Sistin taşlarında idrar alkalinizasyonu, sistin bağlayıcı ilaçlar (D-penisilamin ve alfa merkapto-pro- piyonil glisin) ve metionin alımının kısıtlanması etkilidir
