Metilmalonik asidemi nedir? Belirtileri, tanısı ve tedavi yaklaşımı

Metilmalonik asidemi (MMA), vücudun belirli proteinleri ve yağları doğru şekilde parçalamasını engelleyen nadir görülen, doğuştan bir genetik bozukluktur. Bu rahatsızlığa sahip kişiler, besinlerde bulunan bazı proteinleri ve yağları parçalamak ve kullanmak için gerekli olan bir enzimi üretemezler. Bu durum, kanda, idrarda ve beyin hücreleri de dâhil olmak üzere diğer hücrelerde asitlerin ve diğer zararlı maddelerin birikmesine neden olur. Hastalık genellikle yaşamın ilk birkaç ayında teşhis edilir. Bu toksin birikiminin vücudu nasıl etkilediği kişiden kişiye büyük ölçüde değişebilir. Bazılarında nöbetlere, inmeye, büyüme sorunlarına, gelişimsel gecikmelere ve sık sık ciddi hastalık nöbetlerine neden olur.

Metilmalonik asidemi neden olur?

Metilmalonik asidemiye, MMUT genindeki mutasyonlara bağlı metilmalonil-CoA mutaz enziminin tam veya kısmi eksikliği, ya da bu enzimin kofaktörü olan 5-deoksiadenozilkobalamin'in taşınması veya sentezinde görev alan MMAA, MMAB veya MMADHC genlerindeki bozukluklar neden olabilir. Ayrıca metilmalonil-CoA epimeraz enziminin eksikliği de (MCEE geni) benzer bir klinik tabloya yol açabilir. Hastalığın alt tipleri arasında, B12 vitaminine yanıt vermeyen ve genellikle bebeklik döneminde ortaya çıkan mut0 tipi en şiddetli ve en sık görülen form olarak öne çıkarken, mut- ve cblA gibi kısmi enzim eksikliğine bağlı formlar daha geç başlangıçlı ve göreceli olarak daha hafif seyredebilir. Tüm formlar otozomal resesif kalıtılır; yani hastalığın ortaya çıkması için her iki ebeveynden de bozuk genin birer kopyasının aktarılması gerekir.

Metilmalonik asidemi belirtileri nelerdir?

Metilmalonik asidemi, kanda toksik maddelerin birikmesi sonucu ortaya çıkan ve dekompansasyon olayları olarak adlandırılan ciddi hastalık ataklarına neden olur. İlk dekompansasyon olayı genellikle doğumdan birkaç gün sonra meydana gelir. Belirtiler şunları içerebilir:

• Yetersiz beslenme ve iştahsızlık
• Kusma
• Kas tonusunun zayıflığı (hipotoni)
• Enerji eksikliği (uyuşukluk)
• Nöbetler
• Koma

Zamanla MMA, karaciğer büyümesi, böbrek yetmezliği, zihinsel ve motor engellilik ve görme sorunları gibi ciddi komplikasyonlara yol açabilir.

Metilmalonik asidemi nasıl teşhis edilir?

Günümüzde birçok ülkede metilmalonik asidemi, genişletilmiş yenidoğan tarama programlarının bir parçası olarak tandem kütle spektrometrisi yöntemiyle taranmaktadır; testte propiyonilkarnitin (C3) düzeyinin yüksek çıkması hastalık şüphesini düşündürür. Tarama testi pozitif çıktığında, tanının kesinleştirilmesi için kan veya idrarda metilmalonik asit düzeyinin ölçülmesi (organik asit analizi) gerekir. Spesifik alt tipin belirlenmesi amacıyla B12 vitaminine yanıt durumu, tamamlayıcı (komplementasyon) analizi ve genetik testler kullanılabilir. Taramada pozitif sonuç alınması, bebeğin hastalığa kesin olarak sahip olduğu anlamına gelmez; örnek yetersizliği veya erken test gibi nedenlerle yanlış pozitif sonuçlar görülebilir, bu nedenle doğrulayıcı testler mutlaka yapılmalıdır.

Ne zaman doktora, ne zaman acile başvurulmalı?

Yenidoğan tarama testinde metilmalonik asidemi açısından sınırda veya belirsiz sonuç alınan, ancak bebekte herhangi bir akut belirti bulunmayan ailelerin, doğrulayıcı test ve genetik danışmanlık için bir metabolik hastalıklar uzmanına yönlendirilmesi gerekir. Tanı konmuş hastaların düzenli izlemi de aynı şekilde planlı olarak metabolizma polikliniğinde yürütülür.

Aşağıdaki durumlarda ise bebeğin veya çocuğun vakit kaybetmeden acil servise götürülmesi gerekir:

• Beslenmeyi reddetme
• Aşırı uyuşukluk
• Tekrarlayan kusma
• Hızlı solunum
• Ketonüri (idrarda keton varlığı) ya da bilinen tanılı bir hastada ani genel durum bozukluğu

Bu bulgular metabolik dekompansasyon ve hiperamonyemik ensefalopati riskine işaret edebileceğinden, hastanın metabolik hastalıklar konsültasyonu yapabilen bir merkeze acilen yönlendirilmesi hayati önem taşır.

Metilmalonik asidemi tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi, metabolizma hastalıkları konusunda deneyimli çocuk metabolizma veya erişkin metabolizma ekibi tarafından planlanır. Kişinin genetik alt tipi, B12’ye yanıtı, böbrek fonksiyonları ve metabolik kriz sıklığı dikkate alınır.

B12 tedavisi

B12’ye yanıt veren tiplerde hidroksokobalamin iğneleri temel tedavilerden biridir. Hidroksokobalamin, özellikle aktif kobalamin oluşumunda sorun bulunan bazı alt tiplerde tercih edilir. B12 tedavisine yanıt; metilmalonik asit, homosistein, klinik bulgular ve diğer laboratuvar sonuçlarıyla izlenir. B12 desteği, yalnızca kan B12 düzeyi düşükse verilecek basit bir vitamin takviyesi gibi düşünülmemelidir. Doz, uygulama sıklığı ve tedavi süresi hastalığın alt tipine göre belirlenir.

Beslenme tedavisi

Protein tamamen kesilmez; büyüme ve kas gelişimi için gereken protein miktarı metabolizma diyetisyeni tarafından hesaplanır. Amaç, metilmalonik asit oluşumunu artıran aminoasitlerin yükünü azaltırken çocuğun yeterli enerji ve besin almasını sağlamaktır. Bazı hastalarda özel aminoasit karışımları veya tıbbi amaçlı metabolik ürünler kullanılabilir. Uzun süreli ve kontrolsüz protein kısıtlaması büyüme geriliğine yol açabileceği için diyet mutlaka uzman gözetiminde uygulanmalıdır.

L-karnitin ve diğer tedaviler

L-karnitin, toksik metabolitlerin atılımını desteklemek ve ikincil karnitin eksikliğini önlemek amacıyla kullanılabilir. Bazı hastalarda bağırsak bakterilerinin propiyonat üretimini azaltmak için dönemsel antibiyotikler düşünülebilir. Hiperamonyemi veya ciddi metabolik asidoz gibi durumlarda hastanede damar yoluyla glukoz, sıvı ve gerekli ilaç tedavileri uygulanabilir.

Karaciğer veya böbrek nakli

Tedaviye rağmen sık metabolik kriz yaşayan, ağır hastalık seyri bulunan veya ciddi organ komplikasyonları gelişen seçilmiş hastalarda karaciğer ya da birleşik karaciğer-böbrek nakli değerlendirilebilir. Nakil, genetik bozukluğu bütün vücutta tamamen ortadan kaldırmaz; ancak bazı metabolik yükleri azaltabilir. Karar, deneyimli metabolizma, nefroloji, hepatoloji ve transplantasyon ekipleri tarafından verilir.