Gut krizi: Ani eklem ağrısının arkasında ne var?

Gut krizi, atağı veya alevlenmesi, ani gelişen, son derece ağrılı bir iltihaplı artrit türüdür. Kandaki fazla ürik asidin, genellikle ayak başparmağı olmak üzere eklem boşluklarında monosodyum ürat kristallerinin birikmesiyle ortaya çıkar ve şiddetli ağrı, şişlik, kızarıklık ve eklemin "yanıyormuş" hissi gibi belirtilere neden olur. Özellikle gece saatlerinde başlayan, etkilenen eklemi kızarık, sıcak ve dokunulamayacak kadar hassas hale getiren bu tablo, doğru tedavi edilmediğinde kronik gut hastalığına ve kalıcı eklem hasarına zemin hazırlayabilir. Ağrı kesiciler ağrıyı hafifletebilir ve daha sağlıklı yaşam tarzı seçimleri gelecekteki atakları önleyebilir. Gut krizini tetikleyen faktörleri, tanı sürecini ve tedavi seçeneklerini anlamak, bu durumun daha etkin yönetilmesine olanak sağlar.

Gut krizi neden ortaya çıkar?

Gut hastalığı, vücutta ürik asidin birikerek eklemlerde iğne şeklinde kristaller oluşturmasıyla ortaya çıkar. Bu durum ağrıya, şişmeye, kızarıklığa ve etkilenen eklemin hareketinde ve kullanımında değişikliklere yol açar. Ancak, yüksek ürik asit seviyesine sahip herkes gut hastalığına yakalanmaz. Uluslararası Romatoloji Birliği (EULAR) 2016 tarihli ve 2020 yılında güncellenen kılavuzuna göre serum ürik asit düzeyinin 6,8 mg/dL'nin üzerine çıkması, kristalleşme için eşik değer olarak kabul edilmektedir.

Ürat, vücudun dokularında ve birçok gıdada bulunan pürinlerden gelir. Pürinler parçalandığında ürat haline gelirler. Normalde ürat idrar yoluyla vücuttan atılır. Ancak çok fazla üretildiğinde veya çok az atıldığında, ürat kanda birikir ve eklemlerde iğne şeklinde kristaller oluşarak gut atakları şeklinde ağrı ve şişliğe neden olan iltihaplanmaya yol açar.

Araştırmacılar, genlerin ve çevresel faktörlerin kanınızdaki ürik asit birikimine nasıl katkıda bulunduğunu incelemeye devam ediyor. 

Gut krizini tetikleyen başlıca faktörler şunlardır:

• Kırmızı et, sakatat ve kabuklu deniz ürünleri gibi yüksek pürinli gıdaların aşırı tüketimi
• Alkol, özellikle bira ve rakı gibi pürin içeren içecekler
• Fruktoz içeriği yüksek şekerli içecekler ve işlenmiş gıdalar
• Ani kilo değişiklikleri ve uzun süreli açlık
• Yetersiz sıvı alımı ve dehidrasyon
• Tiazid diüretikler, düşük doz aspirin ve siklosporin gibi ürik asit atılımını azaltan ilaçlar
• Böbrek fonksiyon bozukluğu
• Travma, cerrahi veya ağır hastalık gibi stres durumları

Gut hastalığı olan bazı kişilerde, özellikle kalp ve böbreklerle ilgili diğer rahatsızlıkların veya komplikasyonların gelişme olasılığı daha yüksek olabilir. Yaygın görülen rahatsızlıklar şunlardır:

• Hipertansiyon (yüksek tansiyon).
• Kronik böbrek hastalığı.
• Obezite.
• Diyabet.
• Nefrolitiyazis (böbrek taşları).
• Miyokard Enfarktüsü (kalp krizi).
• Konjestif kalp yetmezliği.

Gut krizinin belirtileri nasıldır?

Gut krizinin en belirgin özelliği, saatler içinde zirveye ulaşan ani ve şiddetli eklem ağrısıdır. İlk atak en sık ayak başparmağının metatarsofalangeal eklemini etkiler; bu tabloya tıp dilinde podagra denir. Bununla birlikte ayak bileği, diz, el bileği ve dirsek eklemleri de tutulabilir.

Tipik belirtiler şöyle sıralanabilir:

• Etkilenen eklemde yoğun, zonklayıcı ağrı
• Eklem çevresinde belirgin şişlik ve kızarıklık
• Cildin parlak, gergin ve dokunmaya aşırı duyarlı görünümü
• Eklem hareketlerinde kısıtlılık
• Ateş ve genel halsizlik (ağır ataklarda)

Tedavi edilmeyen ataklar genellikle 7-14 gün içinde kendiliğinden geçer; ancak bu süre zarfında yaşam kalitesi ciddi biçimde bozulur. Tekrarlayan ataklar arasındaki döneme "interkritik gut" denir ve bu dönemde hasta belirti yaşamasa da kristal birikimi devam edebilir.

Gut krizi nasıl tanı konur?

Tanının altın standardı, eklem sıvısından elde edilen örnekte polarize ışık mikroskobu ile monosodyum ürat kristallerinin doğrudan gösterilmesidir. Ancak bu yöntem her başvuruda uygulanamayabileceğinden EULAR ve ACR (Amerikan Romatoloji Koleji) 2015 yılında ortak bir sınıflandırma kriteri geliştirmiştir; bu kriterler klinik bulgular, laboratuvar değerleri ve görüntüleme bulgularını puanlayarak tanı olasılığını belirler.

Tanı sürecinde başvurulan yöntemler şunlardır:

• Serum ürik asit ölçümü (ancak atak sırasında ürik asit düzeyi yanıltıcı biçimde normal veya düşük çıkabilir)
• Eklem sıvısı analizi ve kristal tespiti
• Tam kan sayımı ve inflamasyon belirteçleri (CRP, sedimentasyon)
• Böbrek fonksiyon testleri ve idrar ürik asit ölçümü
• Eklem ultrasonu (çift kontur bulgusu gut için oldukça özgüldür)
• Düşük doz BT (dual-energy CT), özellikle kronik tofüslü gut vakalarında kullanışlıdır

Gut krizinde tedavi seçenekleri

Gut krizinin tedavisi iki aşamalı değerlendirilir: Akut atağın yönetimi ve uzun vadeli ürik asit düşürücü tedavi.

Akut atak tedavisinde üç temel seçenek mevcuttur. Birincisi, non-steroidal antiinflamatuvar ilaçlar (NSAİİ); indometazin veya naproksen gibi ajanlar, böbrek fonksiyonu yeterli hastalarda ilk 24-48 saat içinde başlandığında etkilidir. İkincisi, kolşisin; özellikle ilk 12 saat içinde düşük dozda (0,5 mg iki kez) başlanması hem etkinlik hem de yan etki profili açısından tercih edilir.  Üçüncüsü kortikosteroidlerdir; NSAİİ ve kolşisin kullanımının kontrendike olduğu böbrek yetmezliği, yaşlı hasta gibi durumlarda oral veya eklem içi kortikosteroidler alternatif oluşturur.

Akut atak kontrol altına alındıktan sonra, yılda iki veya daha fazla atak geçiren, tofüs varlığı ya da gut artropati saptanan hastalarda ürik asit düşürücü tedavi başlanmalıdır. Bu amaçla en yaygın kullanılan ajan ksantin oksidaz inhibitörü olan allopürinoldür; febuksostat ise özellikle allopürinol intoleransı gelişen hastalarda tercih edilir. Hedef ürik asit düzeyi, tofüslü hastalarda 5 mg/dL'nin, diğerlerinde ise 6 mg/dL'nin altında tutulmalıdır.

Beslenme ve yaşam tarzı önerileri

İlaç tedavisinin yanı sıra yaşam tarzı düzenlemeleri gut krizinin sıklığını ve şiddetini azaltmada belirleyici rol oynar:

• Günde en az 2-3 litre su içilerek böbrek yoluyla ürik asit atılımı desteklenmeli
• Sakatat, kırmızı et ve kabuklu deniz ürünleri kısıtlanmalı
• Alkol, özellikle bira ve sert içkiler, mümkün olduğunca azaltılmalı
• Şekerli içecekler ve fruktozca zengin gıdalardan kaçınılmalı
• Yavaş ve sürdürülebilir kilo kaybı hedeflenmeli; hızlı kilo kayıpları ürik asit yükünü artırabilir
• Süt ürünleri tüketimi artırılabilir; düşük yağlı süt ve yoğurdun ürik asit atılımını artırdığına dair kanıtlar mevcuttur

Yaygın yanılgılar ve gerçekler

"Gut sadece yaşlı erkeklerin hastalığıdır." (Yaygın yanılgı)

Hayır, gut hastalığı sadece yaşlı erkeklerin hastalığı değildir. Gut hastalığı en sık 40 yaş üstü erkeklerde görülmekle birlikte, genç erkekler, kadınlar (özellikle menopoz sonrasında östrojenin ürikosurik etkisinin azalmasıyla birlikte risk belirgin biçimde artar) ve gençler de dâhil olmak üzere her yaştan insanı etkileyebilir. (Gerçek)

"Ürik asit yüksekliği her zaman gut krizine yol açar." (Yaygın yanılgı)

Yüksek ürik asit her zaman gut atağına yol açmaz. Kanda aşırı ürik asit bulunması (hiperürisemi) gut hastalığının birincil nedeni olsa da, yüksek ürik asit seviyesine sahip kişilerin büyük çoğunluğunda bu durum hiç gelişmez. Tedavi kararı bireysel risk faktörlerine göre verilir. (Gerçek)

"Atak geçince ilaç almaya gerek kalmaz." (Yaygın yanılgı)

Birçok durumda, gut atağı geçtikten sonra bile ilaç tedavisine ihtiyaç duyulabilir. Akut tedavi semptomları giderirken altta yatan ürik asit yüksekliğini düzeltmez; uzun vadeli ürik asit düşürücü tedavi başlanmadan ataklar tekrarlamaya devam eder. (Gerçek)

"Gut diyetle tamamen tedavi edilebilir." (Yaygın yanılgı)

Sıkı diyet değişiklikleri genellikle kan ürik asit seviyelerini yalnızca 1 ila 2 mg/dL düşürür; bu da mevcut kristalleri tamamen çözmek veya ürik asit düşürücü ilaçlar olmadan ağrılı atakları durdurmak için yeterli değildir. İlaç tedavisinin yerini tutmaz, sadece destekleyici bir unsurdur. (Gerçek)

"Kolşisin yalnızca akut atakta kullanılır." (Yaygın yanılgı)

Kolşisin sadece akut ataklar için kullanılmaz. Ani alevlenmeleri durdurmada oldukça etkili olmakla birlikte, uzun vadeli önleme ve kronik iltihaplı durumlar için de sıklıkla reçete edilmektedir. (Gerçek)

Ne zaman doktora, ne zaman acile gidilmeli?

Aşağıdaki durumlarda romatoloji veya iç hastalıkları polikliniğine başvurmak gerekir:

• İlk kez şiddetli eklem ağrısı, şişlik ve kızarıklık yaşandığında
• Yılda ikiden fazla gut atağı geçirildiğinde
• Eklem çevresinde sert yumrular (tofüs) fark edildiğinde
• Ürik asit düzeyi ilaç kullanılmasına rağmen hedefin üzerinde seyrettiğinde
• Böbrek taşı öyküsü olan ve gut tanısı almış hastalarda

Acil servise yönlendirilmesi gereken durumlar ise şunlardır:

• Birden fazla eklemin aynı anda tutulduğu, ateşin eşlik ettiği ve septik artrit ile ayrımı yapılamayan tablo
• İleri derecede şişlik ve kızarıklıkla birlikte eklem hareket edemez hale geldiğinde
• Böbrek yetmezliği zemininde gelişen ağır gut atağı
• Gut tedavisinde kullanılan ilaçlara bağlı ciddi yan etkiler (örneğin allopürinole bağlı Stevens-Johnson sendromu belirtileri)