Adrenal yetmezlik: Böbreküstü bezlerinin yetersiz çalışması ne anlama gelir?

Adrenal yetmezlik, böbreküstü bezlerinin yaşamsal öneme sahip hormonları, başta kortizol (bazen de aldosteron) olmak üzere yeterli miktarda üretememesi durumudur. Böbreklerin üzerinde yer alan adrenal bezler, kan şekeri, kan basıncı, stres tepkisi, bağışıklık fonksiyonu ve diğer metabolik süreçleri düzenleyen kortizol hormonu ile kan sodyum ve potasyum seviyelerini düzenleyen ve kan basıncı ile kan hacminin korunmasına yardımcı olan aldosteron hormonunu üretir. Dünya Sağlık Örgütü ve Avrupa Endokrinoloji Derneği(ESE), adrenal yetmezliğin tanı gecikmelerinin ciddi morbidite ve mortaliteye yol açabileceğini vurgulamaktadır.

Adrenal yetmezlik nedir ve nasıl sınıflandırılır?

Adrenal yetmezlik, etkilenen anatomik düzeye göre üç ana kategoride incelenir.

Primer adrenal yetmezlik

Primer adrenal yetmezlik, adrenal bezin düşük kortizol ve aldosteron üretimi sonucu ortaya çıkar ve en sık olarak bağışıklık sisteminin adrenal bezi hasarlandıran veya yok eden antikorlar üretmesiyle (Addison hastalığı) meydana gelir. Bu durumda hem kortizol hem de aldosteron üretimi bozulur; aldosteron eksikliğine bağlı tuz kaybı ve hiperkalemi tabloya eşlik eder. Gelişmiş ülkelerde en sık nedeni otoimmün adrenalittir; tüberküloz, fungal enfeksiyonlar, metastatik kanser ve adrenal kanama diğer nedenler arasındadır.

Sekonder adrenal yetmezlik

Sekonder adrenal yetmezlik, beyindeki hipofiz bezinin, adrenal bezleri kortizol üretmeye teşvik eden bir hormon olan kortikotropini yeterince üretmemesi durumunda ortaya çıkar. Sekonder adrenal yetmezliğin nedenleri arasında hipofiz bezi tümörleri, kanama, iltihaplanma, hipofiz bezini içeren cerrahi veya radyasyon tedavisi veya kortikotropin seviyelerini düşüren opioidler gibi ilaçlar yer alır. Aldosteron üretimi büyük ölçüde korunur; bu nedenle tuz kaybı primer forma göre daha az belirgindir.

Tersiyer adrenal yetmezlik

Tersiyer adrenal yetmezlik, hipotalamusun CRH üretiminin azalmasından kaynaklanır. Bu da böbrek üstü bezlerinin kortizol üretmesini engeller. En sık olarak, kortikosteroid ilaçların uzun süreli kullanımı ve aniden kesilmesi sonucu ortaya çıkar.

Adrenal yetmezliğin nedenleri nelerdir?

Klinik pratikte adrenal yetmezliğin en yaygın nedeni, eksojen kortikosteroidlerin uzun süreli kullanımı ve ani kesilmesi ya da yetersiz dozda sürdürülmesidir. Bu durum HPA (hipotalamus-hipofiz-adrenal) ekseninin baskılanmasına ve endojen kortizol üretiminin geçici ya da kalıcı olarak azalmasına neden olur.

Primer adrenal yetmezlik nedenlerinin başında otoimmün adrenalit gelir; bu hastalarda 21-hidroksilaz enzimine karşı gelişen antikorlar adrenal korteksi tahrip eder. Tüberküloz, özellikle gelişmekte olan ülkelerde hâlâ önemli bir neden olma özelliğini korur. Adrenal bez metastazları, bilateral adrenalektomi ve antifungal ilaçların kortizol sentezini baskılayan etkileri diğer nedenler arasındadır.

Adrenal yetmezliğin belirtileri nelerdir?

Böbrek üstü bezi yetmezliğinin belirtileri genellikle kademeli olarak başlar ve özgül olmayan bir görünüm sergiler; bu durum tanıyı geciktirebilir.

Erken belirtiler şunları içerebilir:

• Olağandışı yorgunluk ve kas güçsüzlüğü
• Ayakta dururken baş dönmesi
• Mide bulantısı, kusma ve/veya ishal
• İştah kaybı
• Karın ağrısı
• Hipoglisemi eğilimi (özellikle çocuklarda belirgin)
• Depresif duygu durum, irritabilite ve konsantrasyon güçlüğü

Hastalığın ilerleyen evrelerinde ortaya çıkabilecek belirtiler şunlardır:

• Kilo kaybı
• Hiperpigmentasyon (güneş görmeyen bölgelerde, diz kapakları, dirsekler, yara izleri ve ağız mukozasında koyu renk artışı)
• Tuz özlemi (primer yetmezlikte aldosteron eksikliğine bağlı olarak tuzlu yiyeceklere aşırı istek)
• Hiperkalemi ve hiponatremi (aldosteron eksikliğine bağlı elektrolit bozuklukları)

Adrenal yetmezlik nasıl tanı konur?

Adrenal yetmezliğin teşhisi zor olabilir. Doktorunuz öncelikle tıbbi geçmişiniz ve yaşadığınız belirgin semptomlar hakkında sorular sorarak başlayacaktır. Kesin teşhis koymak için kortizol ve aldosteron seviyelerini ölçen testler kullanılır ve bunlar şunları içerir:

• Sabah kortizol ölçümü (saat 08.00–09.00 arası) ilk basamak testtir. Sağlıklı bireylerde bu saatte kortizol düzeyi en yüksek değerine ulaşır. Sabah kortizolünün 3 mcg/dL'nin altında olması yetmezliği güçlü biçimde desteklerken 18 mcg/dL'nin üzerinde olması büyük olasılıkla dışlar; ara değerler dinamik testlerle değerlendirilir.
• ACTH uyarım testi adrenal yetmezliğin teşhisinde en spesifik testtir. Hipofiz bezinin ön kısmından salgılanan bir hormon olan adrenokortikotropik hormonun (ACTH) sentetik bir formu enjeksiyon yoluyla verildikten önce ve sonra kan kortizol seviyeleri ölçülür. 30 veya 60. dakikada kortizol düzeyinin 18-20 mcg/dL'nin üzerine çıkmaması adrenal yetmezliği doğrular.
• Plazma ACTH ölçümü, primer ve sekonder yetmezliği ayırt etmede kritik öneme sahiptir. Primer yetmezlikte ACTH yüksek, sekonder yetmezlikte düşük ya da uygunsuz normal düzeydedir.
• Otoimmün etiyoloji araştırması için 21-hidroksilaz antikoru ölçümü yapılır. Görüntülemede adrenal patoloji şüphesi varsa adrenal BT veya MRI tercih edilir.
• Avrupa Endokrinoloji Derneği'nin 2016 tarihli ve güncel kılavuzu, tanı algoritmalarını ve dinamik test yorumlarını ayrıntılı biçimde ortaya koymaktadır.

Adrenal yetmezliğin tedavisi

Adrenal yetmezlik ömür boyu hormon replasman tedavisi gerektiren bir durumdur. Tedavinin temel amacı, eksik olan kortizol ve gerektiğinde aldosteronun fizyolojik düzeylerde yerine konmasıdır.

Glukokortikoid replasmanı, günlük kortizol üretim ritmine mümkün olduğunca yakın bir rejiimle uygulanır. Hidrokortizon en fizyolojik seçenektir; sabah yüksek, akşam düşük doz uygulaması sirkadiyen kortizol profilini taklit etmeyi hedefler. Standart günlük doz 15-25 mg arasında değişir ve genellikle iki ya da üç doza bölünür. Prednizon veya deksametazon alternatif olarak kullanılabilir; ancak daha az fizyolojik profilleri nedeniyle dikkatli doz ayarı gerektirir.

Mineralokortikoid replasmanı, primer adrenal yetmezlikte aldosteron eksikliğini karşılamak amacıyla fludrokortizon ile sağlanır. Sekonder yetmezlikte aldosteron üretimi büyük ölçüde korunduğundan genellikle gerekmez.

Hasta eğitimi, adrenal yetmezlik tedavisinin ayrılmaz bir parçasıdır. Hastalara stres dozu uygulaması, yani ateş, enfeksiyon, cerrahi veya travma gibi durumlarda kortizol dozunun nasıl artırılacağı öğretilmelidir. Tüm adrenal yetmezlik hastaları, acil durumda sağlık personelini bilgilendirmek üzere tıbbi uyarı bilekliği ya da kartı taşımalıdır.

Adrenal kriz: Hayatı tehdit eden acil durum

Adrenal kriz, yetersiz kortizol nedeniyle gelişen akut, hayatı tehdit eden bir tablodur. Enfeksiyon, travma, cerrahi, ilaç atlama veya aniden doz kesme en sık tetikleyici etkenlerdir.

Adrenal krizin klasik bulguları şunlardır:

• Şiddetli hipotansiyon ve şok tablosu
• Bulantı, kusma ve karın ağrısı
• Derin halsizlik ve bilinç bulanıklığı
• Hiponatremi, hiperkalemi ve hipoglisemi
• Ateş

Adrenal kriz tıbbi acildir. Hidrokortizonu 100 mg intravenöz bolus olarak uygulamak, ardından 200 mg/24 saat infüzyon veya 6 saatte bir 50 mg enjeksiyon şeklinde sürdürmek; yoğun sıvı replasmanı yapmak ve altta yatan tetikleyiciyi tedavi etmek standart acil yaklaşımdır. Tanı şüphesi varsa kortizol örneği alındıktan hemen sonra tedaviye başlanmalı, sonuç beklenmemelidir.

Avrupa Endokrinoloji Derneği, bilinen adrenal yetmezliği olan her hastanın evinde acil enjeksiyon için hazır hidrokortizonu bulundurmasını ve kullanımı konusunda eğitim almış olmasını önermektedir.

Yaygın yanılgılar ve gerçekler

"Adrenal yetmezlik yalnızca kortizol eksikliğidir." (Yaygın yanılgı)

Adrenal yetmezlik esasen kortizol eksikliği sendromudur ancak primer adrenal yetmezlikte aldosteron eksikliği de tabloya eklenir. Bu durum tuz kaybı, dehidrasyon ve hiperkalemi gibi ek komplikasyonlara yol açar. (Gerçek)

"Kortikosteroid kullananlar ilacı istedikleri zaman kesebilir." (Yaygın yanılgı)

Hayır, kortikosteroidleri birkaç haftadan daha uzun süredir kullanıyorsanız, istediğiniz zaman almayı bırakamazsınız. Aniden bırakmak adrenal krize zemin hazırlayabilir. Doz azaltma mutlaka hekim gözetiminde ve kademeli biçimde yapılmalıdır. (Gerçek)

"Adrenal yetmezlik tanısı alan biri spor yapamaz." (Yaygın yanılgı)

Evet, adrenal yetmezlik teşhisi konulmuş kişiler spor yapabilirler. Bu durum, adrenal krizini önlemek için dikkatli tıbbi yönetim gerektir; yoğun egzersiz öncesinde doz ayarı gerekebilir. (Gerçek)

"Sabah yorgunluğu her zaman adrenal yetmezlik belirtisidir." (Yaygın yanılgı)

Sabah yorgunluğu her zaman adrenal yetmezliğinin bir belirtisi değildir. Uzun süreli yorgunluk, temel ve derinden hissedilen bir belirti olsa da son derece spesifik olmayan bir durumdur ve uyku apnesi, demir eksikliği, tiroid problemleri veya depresyon gibi çok çeşitli faktörlerden kaynaklanır. (Gerçek)

"Adrenal yetmezlik tedavisi tamamlandığında ilaç kesilebilir." (Yaygın yanılgı)

İlacınızın tamamen kesilip kesilemeyeceği tamamen rahatsızlığın altında yatan nedene bağlıdır. Otoimmün veya yapısal nedenli primer adrenal yetmezlik ömür boyu replasman gerektiren kronik bir durumdur; ilaç kesilmesi ciddi risk taşır. (Gerçek)

Ne zaman doktora, ne zaman acile gidilmeli?

Aşağıdaki durumlarda endokrinoloji veya iç hastalıkları polikliniğine başvurulmalıdır:

• Açıklanamayan kronik yorgunluk, kilo kaybı ve iştahsızlığın birlikte görülmesi
• Güneş görmeden artan cilt koyuluğu ve ağız içinde pigmentasyon
• Uzun süreli kortikosteroid kullanımı sonrası doz azaltma sürecinde yorgunluk ve baş dönmesi
• Bilinen adrenal yetmezlik tanısıyla takipte olan hastada replasman dozunun gözden geçirilmesi ihtiyacı

Acil servise yönlendirilmesi gereken durumlar şunlardır:

• Şiddetli halsizlik, kusma ve düşmeyen düşük tansiyon birlikteliği
• Bilinç bulanıklığı veya yanıtsızlık
• Bilinen adrenal yetmezlik hastasında enfeksiyon veya travma sonrası gelişen ani kötüleşme
• Uzun süreli steroid kullanıcısında ilacın kesilmesinin ardından gelişen şok tablosu