Divertikülit nedir? Belirtileri, tanısı ve tedavi yaklaşımı

Divertikülit, kalın bağırsak duvarında zamanla oluşan küçük keseciklerin (divertiküllerin) iltihaplanması sonucu ortaya çıkan bir gastrointestinal hastalıktır. Divertiküllerin varlığı (divertiküloz) genellikle asemptomatik seyrederken, bu keseciklerin iltihaplanması karın ağrısı, ateş ve bağırsak alışkanlıklarında değişiklik gibi belirtilere yol açabilir. Amerikan Gastroenteroloji Derneği'nin (AGA) kılavuzuna göre, akut divertikülit divertikülozu olan hastaların yaklaşık %4'ünde görülür; bu hastaların yaklaşık %15'inde apse, perforasyon, fistül veya bağırsak tıkanıklığı gibi komplike hastalık gelişirken, %15-30'unda hastalık tekrarlayabilir. Akut divertikülit, yatarak tedavi gerektiren gastrointestinal tanı olup, hem ayaktan hem de acil servis başvurularında sık karşılaşılan bir durumdur.

Divertikülit nedenleri ve risk faktörleri

Divertiküllerin oluşumu, kalın bağırsak duvarındaki zayıf noktalardan mukoza tabakasının dışarı doğru fıtıklaşmasıyla gerçekleşir; bu keseciklerin iltihaplanması ise divertikülite yol açar. Hastalığın gelişiminde ileri yaş, düşük lifli beslenme alışkanlıkları, obezite, sedanter yaşam tarzı ve sigara kullanımı risk faktörleri arasında sayılabilir. Ancak literatürdeki bir çalışmaya göre, yüksek lifli beslenmenin asemptomatik divertikülozdan koruyucu olduğuna dair kanıtlar sınırlıdır; bu durum, lifli beslenmenin rolüne ilişkin geleneksel görüşün güncel araştırmalarla yeniden değerlendirildiğini göstermektedir. Nonsteroid antiinflamatuar ilaçların düzenli kullanımı da divertikülit ve komplikasyon riskini artırabilecek faktörler arasında değerlendirilmektedir.

Divertikülit belirtileri nelerdir?

Divertikülitin en karakteristik belirtisi, özellikle sol alt kadranda yoğunlaşan karın ağrısıdır; bu durum, batı toplumlarında divertiküllerin çoğunlukla sigmoid kolonda (kalın bağırsağın sol tarafında) yerleşmesiyle ilişkilidir. Ağrıya sıklıkla ateş, iştahsızlık, bulantı-kusma ve bağırsak alışkanlıklarında değişiklik (kabızlık veya ishal) eşlik edebilir. Fizik muayenede etkilenen bölgede hassasiyet ve bazı hastalarda ele gelen bir kitle saptanabilir. Komplike divertikülit gelişen hastalarda ise yüksek ateş, belirgin karın sertliği, idrarda hava veya dışkı görülmesi (fistül işareti) gibi daha ciddi bulgular ortaya çıkabilir.

Divertikülit nasıl teşhis edilir?

Tanı sürecinde klinik değerlendirmenin yanı sıra laboratuvar testleri (beyaz kan hücresi sayımı, böbrek fonksiyon testleri) ve görüntüleme yöntemleri kullanılır. Bilgisayarlı tomografi (BT), divertikülit tanısında ve hastalığın şiddetinin (basit veya komplike) belirlenmesinde en sık tercih edilen görüntüleme yöntemidir; apse, perforasyon veya fistül gibi komplikasyonların tespitinde yüksek doğruluk sağlar. Bazı durumlarda ultrasonografi de tanıya yardımcı olabilir. Akut atak sırasında kolonoskopi genellikle önerilmez, ancak iltihabın gerilemesinden birkaç hafta sonra kolon kanseri gibi alternatif tanıları dışlamak amacıyla yapılması önerilir.

Yaygın yanılgılar ve gerçekler

“Divertikülit her zaman ameliyat gerektiren bir hastalıktır.” (Yaygın yanılgı)

Güncel kılavuzlar, komplike olmayan divertikülit vakalarının çoğunun ayaktan takip, gerektiğinde antibiyotik ve destekleyici tedaviyle yönetilebileceğini, cerrahi tedavinin yalnızca komplikasyon veya tekrarlayan ciddi ataklarda değerlendirildiğini belirtmektedir. (Gerçek)

“Divertikülit atağı geçiren herkes mutlaka antibiyotik kullanmalıdır.” (Yaygın yanılgı)

Güncel AGA kılavuzlarına göre, komplike olmayan hafif divertikülit vakalarında antibiyotik kullanımı artık her hastada rutin olarak önerilmemekte, tedavi yaklaşımı hastanın kliniğine göre bireyselleştirilmektedir. (Gerçek)

“Lifli beslenme divertikül oluşumunu kesin olarak önler.” (Yaygın yanılgı)

Bir araştırmaya göre yüksek lifli beslenmenin asemptomatik divertikülozu önlediğine dair kanıtlar sınırlıdır; lifli beslenme genel bağırsak sağlığı için faydalı olsa da divertikül oluşumunu tek başına engellediği kesin olarak gösterilememiştir (Gerçek).

“Divertikülit kolon kanseri riskini doğrudan artırır.” (Yaygın yanılgı)

Divertikülit ile kolon kanseri arasında doğrudan bir nedensellik ilişkisi gösterilmemiştir; ancak atak sonrası kolonoskopi, benzer belirtilere yol açabilecek diğer hastalıkların dışlanması amacıyla önerilir. (Gerçek).

“Bir kez divertikülit geçiren herkeste hastalık mutlaka tekrarlar.” (Yaygın yanılgı)

Divertikülit atağı geçiren hastaların bir kısmında tekrarlama görülse de (yaklaşık %15-30), birçok hasta tek bir atak sonrası uzun süre nüksüz kalabilir. (Gerçek)

Ne zaman doktora, ne zaman acile başvurulmalı?

Hafif düzeyde karşın ağrısı, hafif ateş veya bağırsak alışkanlıklarında geçici değişiklik yaşayan, genel durumu iyi olan hastaların, bir gastroenteroloji veya genel cerrahi polikliniğine planlı olarak başvurması uygundur. Bilinen divertikülozu olan ve hafif belirtileri tekrarlayan hastalarda da düzenli izlem bu şekilde planlanabilir.

Aşağıdaki durumlarda ise gecikmeden acil servise başvurulmalıdır: yüksek ateş ile birlikte şiddetli ve yaygın karın ağrısı, karın duvarında belirgin sertlik (peritonit bulgusu), uzun süredir devam eden kusma nedeniyle sıvı alamama, idrarda hava veya dışkı görülmesi (fistül işareti), ya da genel durumda hızlı kötüleşme. Bu bulgular perforasyon, apse veya yaygın karın içi enfeksiyon riskine işaret edebileceğinden acil değerlendirme ve görüntüleme gerektirir.

Divertikülit tedavisi nasıl yapılır?

Tedavi yaklaşımı, hastalığın şiddetine göre belirlenir. Komplike olmayan hafif divertikülit vakalarında, güncel kılavuzlar seçilmiş hastalarda antibiyotiksiz, sıvı ağırlıklı beslenme ve yakın takip içeren daha muhafazakâr bir yaklaşımı desteklemektedir. Orta-şiddetli vakalarda oral veya intravenöz antibiyotik tedavisi gerekebilir. Apse gelişen hastalarda görüntüleme eşliğinde perkütan drenaj, perforasyon veya yaygın peritonit gibi ciddi komplikasyonlarda ise acil cerrahi müdahale gerekebilir. Tekrarlayan ciddi ataklar veya komplikasyon riski taşıyan hastalarda, Amerikan Kolon ve Rektum Cerrahları Derneği'nin (ASCRS) kılavuzuna göre planlı cerrahi (etkilenen bağırsak segmentinin çıkarılması) değerlendirilebilir. Günümüzde divertikülit nüksünü önlemeye yönelik kanıtlanmış bir ilaç tedavisi bulunmamaktadır; rifaksimin, probiyotikler ve mesalamin gibi ajanların bu amaçla kullanımını destekleyecek yeterli kanıt olmadığı hem AGA hem de ASCRS tarafından belirtilmiştir.