Amiloidoz: Nedenleri, belirtileri ve tedavi yaklaşımları

Amiloidoz, anormal proteinlerin (amiloid fibrilleri) organlarda ve dokularda birikmesi sonucu ortaya çıkan nadir ancak ciddi seyredebilen sistemik bir hastalıktır. Böbrekler, kalp, karaciğer, sinir sistemi ve gastrointestinal sistem, amiloidoz tanısı konulan hastalarda en sık etkilenen organlardır. Hastalık altta yatan protein tipine ve etkilenen organa göre çok farklı biçimlerde ortaya çıkabilir. Dünya Sağlığı Örgütü, amiloidozu protein birikim hastalıkları içinde ayrı bir kategori olarak ele almaktadır.

Amiloidozun türleri ve nedenleri

Amiloidoz tek bir hastalık değil, ortak bir patolojik mekanizmayı paylaşan hastalıklar grubudur. Klinik açıdan en önemli alt tipler şu şekilde sıralanabilir:

AL Amiloidoz (primer amiloidoz)

En yaygın türüdür ve genellikle multipl miyelom gibi kemik iliği bozukluklarıyla ilişkilidir, ancak hastaların önemli bir kısmında altta yatan bir hematolojik malignite saptanmaz. Tipik olarak kalbi, böbrekleri, karaciğeri ve sinirleri etkiler.

AA Amiloidoz

Sekonder amiloidoz olarak da bilinen bu durum, romatoid artrit, ailevi Akdeniz ateşi, inflamatuar bağırsak hastalıkları, kronik enfeksiyonlar tarafından tetiklenir. Akut faz reaktanı olan serum amiloid A proteininin sürekli yüksek kalması bu birikime zemin hazırlar. Başlıca böbrekleri, karaciğeri ve dalağı etkiler.

ATTR Amiloidozu (Transtiretin)

Transtiretini kodlayan TTR genindeki mutasyonlar sonucunda gelişir. Polinöropati ve kardiyomiyopati ile seyreden bu form, belirli coğrafi bölgelerde ve aile öyküsü bulunan bireylerde daha sık görülür. Türkiye'de de ATTRv vakalarına rastlanmaktadır. Sıklıkla kalbi ve sinir sistemini etkiler.

ATTRwt amiloidozu (yaşa bağlı/yabani tip transtiretinle ilişkili amiloidoz)

Genetik bir mutasyon olmaksızın yaşlanan bireylerde transtiretinin kalbe birikmesiyle oluşur. Altmış beş yaş üzeri erkeklerde giderek daha sık rastlanan bu tür, uzun yıllar boyunca hipertrofik kardiyomiyopati ya da kalp yetmezliği olarak yanlış sınıflandırılabilmektedir.

Amiloidoz belirtileri nasıl ortaya çıkar?

Belirtiler genellikle anormal proteinlerin türüne ve biriktikleri organ veya organlara bağlıdır. Örneğin, kalp etkilendiğinde, kişiler genellikle kalp yetmezliği belirtileri gösterirler. Kolayca bayılırlar, bacaklarında şişme ve yorgunluk olur veya nefes darlığı çekerler.

Genel amiloidoz belirtileri şunları içerebilir:

• Biceps tendon yırtılması
• Karpal tünel sendromu (özellikle durum her iki bilekte de görüldüğünde)
• Kabızlık ve/veya ishal
• Ayakta dururken baş dönmesi ve düşük tansiyon (ortostatik hipotansiyon)
• Dil büyümesi (özellikle AL amiloidozunda)
• Düzensiz kalp atışı (aritmi)
• Ellerde, bileklerde veya ayaklarda uyuşma/karıncalanma veya ağrı
• Ellerde ve ayaklarda sıcak ve soğuk arasındaki farkı hissedememe
• Ayakta dururken veya yürürken bacaklarda ağrı veya kramp olup, oturulduğunda veya öne doğru eğilildiğinde geçmesi (spinal stenoz)
• Göz çevresinde mor lekeler (genellikle "rakun gözü" olarak adlandırılır - bu durum AL amiloidozunda daha sık görülür)
• Kilo kaybı

Amiloidoz tanısı nasıl konulur?

Amiloidoz tanısı, klinik şüphe ile amiloid birikimlerini doğrulayan ve spesifik tipi belirleyen testlerin birleştirilmesiyle konulur, çünkü tedavi alt tipe bağlıdır. Doktorlar genellikle monoklonal proteinler (özellikle AL amiloidoz için) gibi ipuçları aramak ve organ tutulumunu (böbrek fonksiyonu ve kalp belirteçleri gibi) değerlendirmek için kan ve idrar testleriyle başlarlar. Ekokardiyogram veya kardiyak MRI gibi görüntüleme yöntemleri amiloid tutulumunu düşündürebilir ancak tek başına doğrulayamaz. Kesin tanı genellikle amiloid birikimlerini gösteren bir doku biyopsisi gerektirir; bu biyopsi genellikle karın yağ dokusu, kemik iliği veya etkilenen bir organ gibi kolayca erişilebilir bir bölgeden alınır, ardından özel patoloji boyama ve amiloid tiplemesi (genellikle kütle spektrometrisi veya diğer yöntemlerle) yapılır. Tip doğrulandıktan sonra, ek testler altta yatan nedeni ve organ hasarının boyutunu belirler.

Amiloidoz tedavisinde hangi yaklaşımlar kullanılır?

Tedavi, amiloidozun türüne ve hangi organın etkilendiğine bağlıdır. Amiloidozun kesin bir tedavisi yoktur, ancak erken teşhis ve tedavi, kişilerin iyileşme sürecine girmelerine ve tatmin edici bir yaşam sürmelerine yardımcı olabilir. Tedavi seçenekleri şunları içerebilir:

Kemoterapi

AL amiloidozunu tedavi etmek için, bazı kanser ilaçları, şekil bozukluğuna uğramış AL proteinlerinin büyümesini durdurmaya yardımcı olmak amacıyla kullanılabilir.

Diyaliz

Böbrekler işlevlerini kısıtlayacak kadar hasar görmüşse, kanı atık maddelerden arındırmak için uygulanan bir işlem olan diyaliz gerekebilir.

Kalp ilaçları

Kalp etkilenmişse, idrarı artıran ilaçlar (diüretikler) sıvı birikmesini önlemeye ve kalp ve böbrekler üzerindeki yükü azaltmaya yardımcı olur. Kan pıhtılaşması riskini azaltmak için kan sulandırıcılar da reçete edilebilir. Kalp atış hızını kontrol etmek için başka ilaçlar da kullanılabilir.

Organ nakli

Amiloidoz, organlara onarılamayacak kadar zarar verebilir ve organ nakli gerekebilir. Nakiller, organ fonksiyonunu geri kazandırmaya ve hastalığın tekrarlamasını önlemeye yardımcı olabilir. Gerekli olabilecek nakil türleri şunlardır:

• Kemik iliği nakli
• Kalp nakli
• Böbrek nakli
• Karaciğer nakli
• Çoklu organ nakli (Bireylerin çeşitli faktörlere bağlı olarak kalp ve karaciğer nakline veya kalp ve böbrek nakline ihtiyaçları olabilir.)

Hedefli tedaviler

Amiloidozun bazı türleri için, hastalığa neden olan genlerden gelen sinyalleri hedef alan ilaçlar mevcuttur. Diğer ilaçlar ise proteinlerin anormal şekil almasını engelleyerek birikmeyi yavaşlatabilir.

Bazı kişiler tedaviyle iyileşirken, diğerleri sürekli semptomlar yaşamaya devam eder.

Yaygın yanılgılar ve gerçekler

"Amiloidoz her zaman ölümcül seyreden, tedavi edilemeyen bir hastalıktır." (Yaygın yanılgı)

Amiloidozun birçok farklı türü vardır. Bazıları başka hastalıklarla birlikte görülür ve tedaviyle iyileşir. Diğer türleri ise yaşamı tehdit eden organ yetmezliğine yol açabilir. Ancak erken tanı ve uygun tedaviyle pek çok hasta organ fonksiyonlarını koruyarak yaşam süresini ve kalitesini artırabilir. (Gerçek)

"Amiloidoz yalnızca yaşlılarda görülür." (Yaygın yanılgı)

Hastalığın bazı türleri yaşlılarda daha yaygın olsa da, hastalığın türüne bağlı olarak genç yetişkinleri ve nadir durumlarda çocukları bile etkileyebileceği görülmektedir. (Gerçek)

"Böbrek biyopsisinde amiloid saptandıysa tanı için başka tetkike gerek yoktur." (Yaygın yanılgı)

Böbrek biyopsisinde doku "Kongo kırmızısı boyası" adı verilen bir boya ile boyanır. Mikroskop altında incelendikten sonra, eğer elma yeşili bir renge dönüşürse amiloid proteini tespit edilir ve bu da amiloidoz tanısına yol açar. Bununla birlikte amiloidin saptanması sadece ilk adımdır. Daha ileri testler de gereklidir. (Gerçek)

"Karpal tünel sendromu ile amiloidozun ilişkisi yoktur." (Yaygın yanılgı)

Kapsamlı tıbbi araştırmalar, karpal tünel sendromu (CTS) ile amiloidoz arasında önemli bir ilişki olduğunu göstermektedir. Aslında, CTS giderek sistemik amiloidozun erken bir "uyarı işareti" olarak kabul edilmektedir. Bu hastalarda kardiyak değerlendirme önerilmektedir. (Gerçek)

"Amiloidoz tedavisinde kullanılan ilaçlar yeni ve deneysel düzeydedir." (Yaygın yanılgı)

Tedavi yaklaşımı, amiloidozun spesifik türüne bağlıdır.Standart olarak kullanılan, tafamidis, patisiran ve inotersen gibi ajanlar uluslararası düzenleyici otoriteler tarafından onaylanmış, etkinliği klinik çalışmalarla kanıtlanmış tedavilerdir. (Gerçek)

Ne zaman doktora, ne zaman acile başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlar iç hastalıkları, hematoloji veya nöroloji uzmanına başvuruyu gerektirir:

• Açıklanamayan proteinüri ya da böbrek fonksiyon bozukluğu
• Her iki elde gelişen karpal tünel sendromu
• Kronik inflamatuar hastalığı bulunan bireylerde yeni başlayan ödem veya yorgunluk
• Ailede ATTR amiloidozu öyküsü varlığında nöropati ya da kalp yetmezliği belirtileri

Acil servise başvurulması gereken durumlar:

• Ani gelişen ve şiddetli nefes darlığı (kardiyak dekompansasyon)
• Hızlı kötüleşen böbrek yetmezliği bulguları (oligüri, bilinç değişikliği)
• Ciddi ortostatik hipotansiyona bağlı düşme veya bayılma
• Kontrolsüz ritim bozukluğu ya da çarpıntı