Miyastenia gravis: Nedenleri, belirtileri ve tedavi yaklaşımları

Miyastenia gravis, istemli kaslarda (bacak, sırt, yüz, karın ve boyun kasları gibi) dalgalanmalar gösteren güçsüzlüğe ve hızlı yorgunluğa neden olan kronik bir otoimmün nöromüsküler hastalıktır. Bu durum, bağışıklık sisteminin yanlışlıkla sinirler ve kaslar arasındaki iletişim kanallarına saldırması ve vücudun kas kasılması için gerekli sinyalleri göndermesini engellemesi sonucu ortaya çıkar. Miyastenia gravis tanısı konulan hastalarda kas güçsüzlüğü egzersizle belirginleşir ve dinlenmekle kısmen düzelir; bu dalgalanma özelliği hastalığın en ayırt edici klinik özelliğidir. Göz kapağı düşüklüğü ve çift görme çoğunlukla ilk belirtiler olarak ortaya çıkar. Hastalık yüz binde beş ila on beş oranında görülür ve her yaşta ortaya çıkabilmekle birlikte daha sık olarak genç kadınlarda (20-30 yaş arası) ve 50 yaş ve üzeri erkeklerde görülür. Avrupa Nöroloji Akademisi (EAN) ve Uluslararası Miyastenia Gravis Vakfı (MGFA), tanı ve tedavide uluslararası referans çerçevesi olarak benimsenmektedir.

Miyastenia gravis neden gelişir?

Miyastenia gravis, sinirler ve kaslar arasında gönderilen sinyallerdeki bir problemden kaynaklanır. Bu, otoimmün bir rahatsızlıktır; yani bağışıklık sisteminin (vücudun enfeksiyonlara karşı doğal savunması) yanlışlıkla vücudun sağlıklı bir bölümüne saldırması sonucu ortaya çıkar.

Miyastenia gravis hastalığında, bağışıklık sistemi sinirler ve kaslar arasındaki iletişim sistemine zarar vererek kasların zayıflamasına ve kolayca yorulmasına neden olur. Bunun neden olduğu tam olarak bilinmiyor, ancak timüs beziyle (bağışıklık sisteminin bir parçası olan göğüste bulunan bir bez) ilgili sorunlarla bağlantılı olduğu düşünülüyor.

Timus bezi, miyastenia gravis patogenezinde merkezi bir rol üstlenir. Miyastenia gravis hastalarının çoğunda timus bezi normalden daha büyüktür. Her 10 kişiden yaklaşık 1'inde timoma adı verilen anormal bir timus büyümesi görülür.

Timik anormallikler, otoimmün yanıtın başlatılması ve sürdürülmesinde belirleyici işlev görür. Miyastenia gravise eşlik eden diğer otoimmün hastalıklar arasında tiroid hastalıkları, romatoid artrit ve sistemik lupus eritematozus sayılabilir.

Miyastenia gravisin belirtileri nasıl ortaya çıkar?

Miyastenia gravisin klinik tablosu, hangi kas gruplarının etkilendiğine göre önemli farklılıklar gösterir. Hastalık gün içinde ve aktiviteye bağlı olarak dalgalanan bir seyir izler; semptomlar öğleden sonra ve akşam saatlerinde sabaha kıyasla belirgin biçimde ağırlaşır. En yaygın belirtiler şunlardır:

• Göz kapağı düşüklüğü (ptozis) ve çift görme (diplopi) dahil olmak üzere görme sorunları.
• Kas güçsüzlüğü ve yorgunluğu, günler hatta saatler içinde şiddet açısından hızla değişebilir ve kaslar kullanıldıkça kötüleşebilir (erken yorgunluk).
• Yüz kaslarının etkilenmesi maske benzeri bir görünüme neden olur; gülümseme daha çok hırıldamaya benzeyebilir.
• Yutma veya kelimeleri telaffuz etmede zorluk
• Boyun veya uzuvlarda güçsüzlük
• Miyastenia gravis belirtileri diğer hastalıkların belirtilerine benzeyebilir. Teşhis için mutlaka doktorunuza başvurun.
• Miyastenia gravis hastalığı süresince zaman zaman alevlenmeler ve remisyonlar (semptomların hafiflemesi) görülebilir. Ancak remisyonlar nadiren kalıcı veya tam olur.
• Solunum kas tutulumu, hastalığın en tehlikeli boyutunu oluşturur. Diyafram ve interkostal kasların güçsüzlüğü, miyastenik kriz olarak adlandırılan akut solunum yetmezliğine zemin hazırlayabilir; bu tablo acil yoğun bakım müdahalesi gerektirir.

Miyastenia gravis tanısı nasıl konulur?

Tanı, klinik değerlendirme, elektrofizyolojik testler, seroloji ve görüntülemenin bütünleşik yorumlanmasına dayanır.

Klinik muayenede yorgunlukla ortaya çıkan ya da şiddetlenen kas güçsüzlüğünün gösterilmesi temel adımdır. Simpson testi, hastadan iki dakika boyunca yukarı bakması istenerek pitoz gelişimini değerlendirir. Buz testi, göz kapağına uygulanan soğuğun ptozu geçici olarak düzeltmesine dayanan basit ve güvenilir bir klinik testtir.

Elektrofizyolojik değerlendirmede tekrarlayıcı sinir uyarımı testi (repetitif stimülasyon) nöromüsküler iletim bozukluğunu nesnel olarak gösterir; bileşik kas aksiyon potansiyelinde yüzde on ve üzerinde azalma (dekremental yanıt) anlamlı kabul edilir. Tek lif EMG, daha yüksek duyarlılıkla nöromüsküler iletim bozukluğunu saptayan ileri elektrofizyolojik bir yöntemdir.

Serolojik testlerde anti-AChR ve anti-MuSK antikorları istenir. Antikorun negatif çıkması tanıyı dışlamaz; seronegative vakalarda klinik tablo, elektrofizyoloji ve görüntüleme bulguları birlikte değerlendirilir.

Tüm miyastenia gravis hastalarında toraks BT veya MRI ile timoma araştırılması zorunludur. Türk Nöroloji Derneği kılavuzları, tanı sürecinde EAN önerileriyle uyumlu bir algoritma izlenmesini önermektedir.

Miyastenia gravis tedavisinde hangi yaklaşımlar kullanılır?

Şu anda miyastenia gravis için bilinen bir tedavi yöntemi bulunmamaktadır. Miyastenia gravis hastalarının çoğu ortalama yaşam süresine kadar yaşamaktadır. Kas güçsüzlüğünü azaltmaya ve iyileştirmeye yardımcı olacak tedaviler mevcuttur, bunlar arasında şunlar yer almaktadır:

Antikolinesteraz ilaçlar

Miyastenia gravis tedavisinde kullanılan ilaçlar arasında, nöromüsküler kavşakta asetilkolinin parçalanmasını yavaşlatan, nöromüsküler iletimi iyileştiren ve kas gücünü artıran mestinon veya piridostigmin bulunur.

Timus bezinin çıkarılması (Timektomi)

Timus bezinin çıkarılmasıyla bağışıklık sistemi yeniden dengelenerek kişinin semptomlarını azaltabilir. Yapılan bir çalışmada, ameliyatın kas güçsüzlüğünü ve bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlara duyulan ihtiyacı azalttığı bulunmuştur

Kompleman inhibisyonu

Kompleman, bağışıklık tepkisinin bir parçası olarak işlev gören, doğal olarak üretilen proteinlerin bir koleksiyonudur. Kompleman aktivasyonu, asetilkolin antikorlarının nöromüsküler kavşağı hasarlandırma sürecine katkıda bulunur. ABD Gıda ve İlaç İdaresi (FDA), asetilkolin reseptörüne (AchR) karşı antikor testi pozitif çıkan yetişkinlerde jeneralize miyastenia gravis tedavisinde eculizumab ilacının kullanımını onaylamıştır. Eculizumab, miyastenia gravis'te nöromüsküler kavşak hasarına katkıda bulunduğu bilinen önemli bir kompleman proteininin etkili bir inhibitörüdür.

Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar

Bağışıklık sistemini baskılayan ilaçlar, anormal antikor üretimini baskılayarak kas gücünü artırabilir. Bu ilaçlar arasında prednizon, azatiyoprin, mikofenolat mofetil ve takrolimus bulunur. Önemli yan etkilere neden olabilirler ve bir doktor tarafından dikkatle izlenmelidirler.

Plazmaferez ve intravenöz immünoglobulin

Bu tedaviler, miyastenia gravisin şiddetli vakalarında nöromüsküler kavşağa saldıran yıkıcı antikorları ortadan kaldırmak için kullanılır. Genellikle sadece birkaç hafta veya ay süreyle etkilidirler.

Plazmaferez, plazmadaki zararlı antikorları bir makine kullanarak uzaklaştırma işlemidir.

Sağlıklı birçok donörden toplanan yüksek konsantrasyonlu antikorların enjeksiyonu olan intravenöz immünoglobulin , bağışıklık sisteminin çalışma şeklini geçici olarak değiştirir. Sinir-kas iletişimini engelleyen otoantikorların azalmasını destekler.

Yaşam tarzı değişiklikleri

Düzenli ve hafif egzersizler, miyastenia gravis hastası bazı kişiler için faydalı olabilir.

Miyastenia gravis vakalarının bazıları geçici veya kalıcı olarak remisyona girebilir ve kas güçsüzlüğü tamamen ortadan kaybolabilir. Bu durumda, kişi genellikle doktoruyla görüştükten sonra hastalık için reçete edilen ilaçları bırakabilir.

Yardımcı cihazlar, miyastenia gravis hastalarının hareket kabiliyetine de yardımcı olabilir.

Yaygın yanılgılar ve gerçekler

"Miyastenia gravis yalnızca yaşlılarda görülen bir hastalıktır." (Yaygın yanılgı)

Miyastenia gravis, sinirler ve kaslar arasındaki bağlantıyı etkileyen otoimmün bir hastalıktır. Bu durum her yaşta ortaya çıkabilir; genç kadınlarda ve altmış yaş üzeri erkeklerde iki ayrı pik gösterir. Adolesan ve çocukluk çağı vakaları da bildirilmektedir. (Gerçek)

"Göz kapağı düşüklüğü yalnızca yorgunluktan kaynaklanır, ciddi bir hastalık belirtisi değildir." (Yaygın yanılgı)

Miyastenia gravis (MG) hastalığında, göz kapağı düşmesi (ptozis), sadece basit bir yorgunluk değil, ciddi bir otoimmün hastalığın başlıca belirtilerinden biridir. Bu belirti büyük ölçüde kas yorgunluğuyla bağlantılı olsa da altta yatan neden sadece yorgun olmaktan çok daha ciddidir; nörolojik değerlendirme ertelenmemelidir. (Gerçek)

"Miyastenia gravis tedavi edilemez ve sürekli kötüleşir." (Yaygın yanılgı)

Miyastenia gravis (MG) için bilinen bir tedavi olmamasına rağmen, hastalığın "sürekli kötüleştiği" iddiası yanlıştır. Modern tedavilerle birçok hasta remisyona girer veya semptom kontrolünde mükemmel sonuçlar elde ederek normal veya normale yakın yaşam süreleri sürdürebilir; tam remisyon da mümkündür. (Gerçek)

"Miyastenia gravisli hastalar her türlü ilacı güvenle kullanabilir." (Yaygın yanılgı)

Bazı ilaçlar sinir-kas iletişimine müdahale ederek ciddi kas güçsüzlüğüne veya yaşamı tehdit eden miyastenik krize yol açabilir; her yeni ilaç başlanmadan önce nöroloji uzmanına danışılması zorunludur. (Gerçek)

"Miyastenia gravis yalnızca kas güçsüzlüğüne yol açar, hayatı tehdit etmez." (Yaygın yanılgı)

Miyastenia gravis (MG) hastalığının en belirgin özelliği kas güçsüzlüğü olsa da, miyastenik kriz, solunum kaslarının tutulumuna bağlı akut solunum yetmezliği tablosudur ve acil yoğun bakım müdahalesi gerektiren hayati bir komplikasyondur. (Gerçek)

Ne zaman doktora, ne zaman acile başvurulmalı?

Aşağıdaki durumlarda nöroloji uzmanına başvurulmalıdır:

• Günün ilerleyen saatlerinde belirginleşen göz kapağı düşüklüğü veya çift görme
• Yemek yeme ve konuşma sırasında yorgunlukla artan güçsüzlük
• Kollar veya bacaklarda aktiviteyle ortaya çıkan ve dinlenmekle düzelen güçsüzlük
• Burundan konuşma veya yutma güçlüğü şikâyetleri
• Acil servise başvurulması gereken durumlar:
• Nefes darlığı veya solunum güçlüğü (miyastenik kriz belirtisi)
• Yutamama veya boğulma hissiyle birlikte ani güçsüzlük
• Konuşamama veya sesi çıkaramama
• Bilinen miyastenia gravis tanısıyla enfeksiyon, ameliyat veya yeni ilaç başlanması sonrası hızlı kötüleşme