Nörojenik şok nedir? Belirtileri ve acil yönetimi

Nörojenik şok, servikal veya üst torasik omurilikte meydana gelen ciddi bir travma sonucu sempatik sinir sisteminin devre dışı kalmasıyla ortaya çıkan, dolaşım yetersizliğiyle seyreden bir şok tablosudur. Sempatik tonusun kaybı, damarlarda kontrolsüz genişlemeye (vazodilatasyon) ve kalbin vagal etkiye karşı korunmasız kalmasına yol açar; bu durum karakteristik olarak düşük tansiyon ve düşük kalp atım hızının bir arada görülmesiyle sonuçlanır. Klinik referans kaynaklarına göre, omurilik hasarının seviyesi klinik tabloyu doğrudan belirler: T1 seviyesinin üzerindeki yaralanmalarda tam sempatik devre dışı kalma görülürken, T1-L3 arasındaki yaralanmalarda kısmi, L4'ün altındaki yaralanmalarda ise sempatik etkilenme görülmez. Nörojenik şok, genellikle yaralanmadan sonraki bir ile üç hafta arasında sürebilen bir tablodur.

Nörojenik şok nasıl gelişir?

Normalde sempatik sinir sistemi damarların büzülmesine, kalbin daha hızlı ve güçlü çalışmasına yardımcı olur. Omurilikte özellikle boyun veya T6 seviyesinin üzerindeki yaralanmalarda, beyinden damar ve kalbe giden sempatik sinir sinyalleri kesintiye uğrayabilir.

Bunun sonucunda:

• Damarlar genişler
• Kan bacaklarda ve karın bölgesindeki damarlarda göllenebilir
• Kalbe dönen kan miktarı azalır
• Damar direnci düşer ve tansiyon azalır
• Parasempatik etkinlik baskın hâle gelerek kalp hızını yavaşlatabilir
• Vücut ısısının düzenlenmesi bozulabilir

Akut omurilik yaralanmasında gelişen bu tablo, omuriliğin kanlanmasını da olumsuz etkileyebilir. Güncel derlemeler, omurilik yaralanmasından sonra hipotansiyon ve bradikardinin nörojenik şokun temel hemodinamik özellikleri olduğunu ve düşük kan basıncının ikincil omurilik hasarını artırabileceğini bildirmektedir.

Nörojenik şok ile spinal şok arasındaki fark nedir?

Nörojenik şok ve spinal şok, isim benzerliğine rağmen tamamen farklı klinik durumları ifade eder ve bu ayrımın doğru yapılması tedavi açısından kritik önem taşır. Nörojenik şok, sempatik sinir sisteminin kaybına bağlı bir dolaşım bozukluğu iken, spinal şok, omurilik yaralanması sonrası refleks aktivite dâhil tüm omurilik fonksiyonlarının geçici olarak kaybolmasını ifade eden nörolojik bir tablodur ve gevşek felç, anestezi, bağırsak-mesane kontrol kaybı gibi bulgularla seyreder. Klinik kaynaklara göre, spinal şok çözülmeden önce bir omurilik lezyonunun tam (komplet) olup olmadığına kesin karar verilemez; bu nedenle iki durumun karıştırılmaması, hem tanı hem de prognoz açısından önemlidir.

Nörojenik şok belirtileri nelerdir?

Nörojenik şokun karakteristik klinik üçlüsü hipotansiyon, bradikardi ve hipotermidir:

Üçlü sendromun temel belirtileri ve semptomları şunlardır:

Hipotansiyon

Hasar görmüş sinir yolları nedeniyle kan damarlarının aşırı derecede genişlemesi (vazodilasyon) sonucu kan basıncında ani ve şiddetli bir düşüş meydana gelir.

Bradikardi

Kalbin telafi etmek için hızlı attığı diğer şok türlerinin aksine, nörojenik şokta kalp atış hızı yavaş veya normaldir çünkü parasempatik (vagal) ton, hasar görmüş sempatik sinir sistemi tarafından dengelenmez.

Hipotermi

Vücut, genişlemiş yüzey damarları nedeniyle vücut ısısının hızla dışarı kaçmasına izin verdiği için sıcaklığı düzgün bir şekilde düzenleme yeteneğini (poikilotermi) kaybeder.

Nörojenik şok, klinik kaynaklara göre bir dışlama tanısıdır; travma hastasında görülen hipotansiyonun otomatik olarak nörojenik şoka bağlanmaması, öncelikle hemorajik şok gibi diğer olası nedenlerin ekarte edilmesi gerekmektedir.

Nörojenik şok nasıl yönetilir?

Nörojenik şok yönetiminde ilk adım, tansiyon düşüklüğüne yol açabilecek diğer nedenlerin, özellikle travma hastalarında en sık görülen hemorajik şokun dışlanmasıdır. Tedavi, saatlik idrar çıkışının 30 cc'nin üzerinde tutulmasını hedefleyen dikkatli izotonik sıvı replasmanını içerir; hipotonik sıvıların (D5W, %0,45 NaCl gibi) bu durumda kontrendike olduğu belirtilmektedir. Sıvı tedavisine yeterli yanıt alınamayan hastalarda, omurilik yaralanmasından sonraki ilk 5-7 gün boyunca ortalama arter basıncını 85-90 mmHg civarında tutmak amacıyla norepinefrin ilk basamak vazopresör ajan olarak kullanılır; dirençli vakalarda fenilefrin eklenmesi düşünülebilir, ancak fenilefrinin tek başına beta-1 uyarısı olmadan refleks bradikardiye yol açabileceği unutulmamalıdır. Semptomatik bradikardi durumunda, kalp hızını 60-100 atım/dakika aralığında tutmak amacıyla atropin kullanılabilir. Hastanın yakın izlem gerektiren bu tablosu nedeniyle tedavi genellikle yoğun bakım ünitesinde sürdürülür.

Tanı nasıl konur?

Nörojenik şok tanısı acil klinik değerlendirmeyle başlar. Sağlık ekibi öncelikle hava yolunu, solunumu ve dolaşımı kontrol eder. Omurga yaralanması ihtimali varsa hasta hareket ettirilmeden boyun ve omurga sabitlenir.

Değerlendirmede şu incelemeler kullanılabilir:

• Sürekli kan basıncı ve kalp ritmi takibi
• Elektrokardiyografi
• Kan testleri
• Omurga röntgeni
• Bilgisayarlı tomografi
• Omurilik ve yumuşak dokular için manyetik rezonans görüntüleme
• Nörolojik muayene
• Kanama veya iç organ yaralanmasını araştıran görüntülemeler

Nörojenik şok tedavisi

Nörojenik şok hastanede, çoğunlukla acil servis ve yoğun bakım koşullarında tedavi edilir. Tedavinin temel adımları şunlardır:

• Boyun ve omurganın sabitlenmesi
• Hava yolunun ve solunumun güvenceye alınması
• Damar yolu açılması ve dikkatli sıvı tedavisi
• Kan basıncını yükseltmek için vazopressör ilaçlar
• Belirgin bradikardide uygun kalp hızı tedavisi
• Kanama, pnömotoraks veya kalp yaralanması gibi diğer şok nedenlerinin dışlanması
• Omurilik basısı veya omurga instabilitesi varsa cerrahi değerlendirme
• Yoğun nörolojik ve hemodinamik takip

Sıvı tedavisi dikkatli yapılır; çünkü her düşük tansiyon yalnızca sıvı eksikliğine bağlı değildir ve gereğinden fazla sıvı akciğer ödemi gibi sorunlara yol açabilir. Norepinefrin gibi vazopressörler damar tonusunu ve kan basıncını desteklemek için tercih edilebilir. Bradikardinin derecesine göre atropin, diğer ilaçlar veya nadiren geçici kalp pili uygulaması düşünülebilir.

Ne zaman acil yardım çağrılmalı?

Aşağıdaki durumlarda nörojenik şok veya ciddi omurilik yaralanması ihtimali nedeniyle hemen 112 Acil Çağrı Merkezi aranmalıdır:

• Kaza, düşme veya dalış sonrasında boyun ya da sırt ağrısı
• Kol veya bacaklarda ani uyuşma, güçsüzlük ya da hareket kaybı
• Travma sonrası düşük tansiyon ve yavaş nabız
• Nefes almada güçlük
• Bilinç bulanıklığı, bayılma veya aşırı uyku hâli
• İdrar veya dışkı kontrolünde ani değişiklik
• Göğüs, sırt veya karında şiddetli ağrı
• Ciltte solukluk, morarma veya belirgin ısı değişikliği

Yardım gelene kadar hastayı ayağa kaldırmayın, boynunu bükmeyin ve gereksiz yere hareket ettirmeyin. Omurga yaralanması ihtimali varsa sağlık ekipleri gelene kadar mevcut pozisyon korunmalıdır. Nörojenik şok şüphesinde bacakları gelişigüzel yükseltmek veya hastayı çevirmek güvenli olmayabilir; bu nedenle ilk yardım ekibinin yönlendirmesi beklenmelidir.