Crush Sendromu Nedir?

Crush sendromu, travmatik rabdomiyolize yol açan bir yaralanmadır. Basınç bırakıldığında, potasyum ve miyoglobin gibi kas hücresinde bulunan maddeler sistemik olarak salınır. Bu durum, ortalama 6 saat içinde gerçekleşse de bir saat gibi kısa bir süre içinde de ortaya çıkabilir.

Crush Sendromu

Ezilmeden kaynaklanan yaralanmalar çoğu zaman deprem ve kasırga gibi doğal afetler ya da araba kazaları ya da savaşla ilgili tehlikeler nedeniyle meydana gelir. Vücudun herhangi bir uzvu ciddi şekilde sıkışabilir ve kişiler bu durumdan kurtulsa da olumsuz yan etkilere maruz kalabilir.

Crush sendromu; ezilme nedeniyle kas dokusunun sıkışması, vücuttaki organlara ve dokulara yetersiz miktarda kan gitmesi ve dolayısıyla oksijen ile karakterize olan akut travmatik bir iskemidir. Kan akışı bir ağırlıkla kısıtlandığında, etkilenen uzuvda toksinlerin birikmesi tehlikesi vardır. Özellikle akut böbrek hasarına neden olabilen bu durumun ciddiyeti, uzvun sıkışmasına neden olan basıncın büyüklüğü, süresi ve etkilenen kas kütlesi ile ilgilidir.

İskelet-kas sistemi üzerinde baskı uygulayan kuvvet, hücre zarının (kas sarkolemması) hasar almasına neden olur. Sarkolemmanın görevi; bazı maddeleri hücre içinde, bazılarını ise hücre dışında tutmaktır. Hücre zarı zarar gördüğünde zarın geçirgenliği artar ve hücrede bulunan maddeler dışarı sızmaya başlar. Bu da vücut üzerinde yıkıcı bir etkinin görülmesine neden olabilir.

Kas sıkıştırıldığında doku perfüzyonu azaldığı için doku, iskemik hâle gelir. Hücre oksijen tüketemediği için aerobik metabolizmadan anaerobik metabolizmaya geçilir ve hücreler büyük miktarlarda laktik asit üretir. Bu da metabolik asidoz ile sonuçlanır.

Normal hücrelerde, hücrenin dışında yüksek oranda sodyum ve az miktarda potasyum bulunur. Ezilme yaralanması sırasında hücre zarının hasar görmesi nedeniyle sodyum, su ve kalsiyum hücrelere sızarak hücrelerin şişmeye neden olur. Aynı anda potasyum, miyoglobin, pürinler ve diğer toksinler hücrelerin çevresindeki dokuya sızar. Bütün bunlar sıkıştırılmış bir alan içinde tutulur. Uygulanan basınç serbest bırakıldığında, bu maddeler sistemik dolaşıma salınır.

Bu sendrom, ilk kez II. Dünya Savaşı sırasında Londra'da molozların altında mahsur kalan ve uzuvlarında yaralanma meydana gelen ve şişme, hipovolemik şok, koyu renkli idrar, böbrek yetmezliği ve ölümle sonuçlanan 5 hastadan oluşan bir vaka serisinde tanımlanmıştır. Depremler gibi büyük ölçekli doğal afetlerin ortaya çıkmasından bu yana daha kapsamlı bir şekilde incelenmiştir.

Crush Sendromu Neden Olur?

Crush sendromu; bir vücut parçası, genellikle iki ağır nesne arasında sıkıştıktan sonra yüksek bir kuvvete veya basınca maruz kaldığında meydana gelir. Kas sıkışmasının bir sonucu olarak, kas hücreleri (miyositler) hasar görür ve ardından hücre içi bileşenler sistemik dolaşıma salınır. Rabdomiyoliz adı verilen bu süreç, akut böbrek yetmezliği gibi sistemik organ işlev bozukluklarına neden olduğu için crush sendromu olarak adlandırılır.

Tek başına rabdomiyoliz, ciddi semptomlarla seyrettiğinde akut böbrek hasarına yol açabilir. Uzun süreli nöbet, şiddetli zehirlenme ya da inme durumunda kas sıkışması, ilaç yan etkileri, bazı romatizmal hastalıklar, bina çökmesi, trafik kazaları ve darbe almak gibi çok sayıda travmatik ve travmatik olmayan olaydan kaynaklanabilir.

Şiddetli basınç bir kası anında yok edebilir. Basınç, kas dokusunu ezmek için yeterli olmasa bile bir saat içinde kas ölümü meydana gelebilir. Crush sendromu yalnızca uzuvlar için geçerlidir. Başa veya gövdeye yüksek basınç uygulandığında, crush sendromunun meydana gelmesi için gerekli olan uzun süreli basıncın sürdürülemez olduğu düşünülmektedir.

Crush Sendromu Belirtileri Nelerdir?

Crush sendromu belirtileri aşağıdaki gibidir:

• Kanama
• Morarma
• Kırıklar
• Sinir yaralanması
• Açık yaralar
• Enfeksiyon
• Şiddetli ağrı
• Uyuşma ya da karıncalanma
• Şişme

Şiddetli vakalarda meydana gelebilecek komplikasyonlar ise şu şekildedir:

• Hipovolemik şok: Hücre dışı sıvı alanından hasarlı hücrelere yoğun bir şekilde sıvı yayılması ya da kan kaybına neden olan ilişkili yaralanmalar nedeniyle meydana gelebilir.
• Hiperkalemi ve hipokalsemi: Kalp kasının gücünün azalması ya da kalbin aritmik atması nedeniyle meydana gelebilir. Hiperkalemi ve enfeksiyon, crush sendromunun en yaygın ölüm nedenleri arasında bulunur.
• Metabolik asidoz: Hasarlı kas hücreleri tarafından hücresel fosfat ve sülfat salınımı meydana geldiğinde gerçekleşir.
• Akut böbrek hasarı
• Dissemine intravasküler koagülasyon: Masif doku hasarı ile karakterizedir.
• Hipotermi
• Kardiyomiyopati
• Kompartman sendromu: Hücre dışı sıvıların kas hücrelerine alınması nedeniyle meydana gelebilir.
• Akut solunum sıkıntısı sendromu
• Felç

Bu semptomlar kişiden kişiye değişebilir. Basınca bağlı olarak bazı kişilerde dayanılmaz bir ağrı olabilirken bazılarında herhangi bir şikâyet ya da dış yaralanma belirtisi olmayabilir. Bu belirtilerin dışında vücut sistemlerinin düzgün çalışmaması nedeniyle mide bulantısı ve kusma ya da kafa karışıklığı görülebilir. Vücutta yalnızca üre değil; kreatin kinaz, ürik asit, fosfat, potasyum ve kreatinin seviyeleri yükselebilir.

Uzun ezilme süresi ve kazazedenin yerinde kalması, çevresel maruziyet riskinin artmasına neden olabilir. Bunun nedeni, kişinin hareket edemediği için vücut ısısını düzenleyememesi veya ezilme nedeniyle kan akışının kısıtlanması olabilir.

Crush Sendromu Nasıl Teşhis Edilir?

Başlangıçta çok az belirti olduğu için crush sendromunu tanımlamak zor olabilir. Bununla birlikte, yaşamı ve uzuvları tehdit eden bir acil durum olabileceğinden, tanı ve erken müdahale çok önemlidir. Tanı için kan testlerinden ve görüntüleme yöntemlerinden yararlanılabilir.

Kan testinde aşağıdaki maddelerin seviyesi kontrol edilir:

• Potasyum
• Kalsiyum: Yüksek seviyeler, hipokalsemi belirtisi olabilir.
• Fosfat
• Kreatin kinaz: Rabdomiyoliz ya da risk faktörleri olan bir hastada toplam kreatin kinaz düzeyleri normalin 5-10 katı olabilir. Kreatin kinaz seviyeleri 24 saat içinde zirve yapar ve daha sonra günde yüzde 30-40 oranında düşer. Bu nedenle seri ölçümlere ihtiyaç duyulur. Seviyelerin yükselmeye devam etmesi durumunda, devam eden kas yaralanmaları veya kompartman sendromu düşünülebilir.
• Ürik asit
• Kan gazı
• Tam kan sayımı: Dissemine intravasküler koagülasyon ve pıhtılaşma sorunlarının teşhisi için yapılır.

Rabdomiyoliz vakalarında miyoglobinin ölçülmesi için idrar testi de istenebilir. Bununla birlikte vakaların küçük bir bölümünde sonuçlar negatif çıksa da rabdomiyolizden şüphelenilmeye devam edilmesi gerekir.

Hiperkalemi teşhisi için EKG de istenebilir. Röntgen ve diğer görüntüleme yöntemleri ise travmanın olağan değerlendirilmesi için uygun yöntemlerdir.

Crush Sendromu Tedavi Yöntemleri Nelerdir?

Crush sendromunda erken tedavi çok önemli olduğu için sıkışmanın bilinmesi durumunda belirtilerin ortaya çıkması beklenmez. Hasta zaten metabolik asidozda olabilir ya da kişilerde böbrek yetmezliği görülebilir. Tedavi ve izleme, hasta mahsur kalmışken başlamışsa hastalar genellikle kurtarma işleminde hayatta kalırlar.

Crush sendromunda öncelikle dolaşım ve solunum sisteminin etkilenme durumu belirlenmelidir. 4 saatten fazla sıkışan uzuv için sıvı resüsitasyonu kurtarma işleminden önce başlatılmalıdır. Bu noktada kırıklara, kanamalara, organ hasarına ve omurga yaralanmasına da dikkat edilmesi gerekir.

İlk Yardım

• Kanamanın durdurulması için ilgili vücut kısmına direkt basınç uygulanır.
• Zarar gören bölge temiz bir bandaj ya da nemli bezle kapatılır ve kalp seviyesinin üzerine alınır.
• Omurilik, boyun ya da baş gibi önemli bölgelerin zarar görmesi durumunda bu bölgeler sabit tutulur. Hareketin, yalnızca ezilen alanla sınırlı kalması gerekir.
• Tedavi planı ve diğer yapılacaklar için hastaneler ya da acil durum numaraları aranır. Özellikle ameliyat gereken durumlarda, hastaların sağlık kuruluşlarında değerlendirilmesi önemlidir.

İntravenöz giriş ve sıvı resüsitasyonu tedavinin temelini oluşturur. Metabolik asidozu tersine çevirmek, pıhtılaşma sürecini iyileştirmek ve böbrek yetmezliğini önlemek için uygulanır. Bu uygulama, ekstrikasyon ve reperfüzyon başlamadan önce yapılmalıdır.

IV için geçerli kriterler şu şekildedir:

• Genç yetişkinler için saatte 1 ila 1,5 litre
• Çocuklar için kilogram başına saatte 20 cc
• İleri yaşta bireyler için kilogram başına saatte 10 cc

2 saatten fazla turnike uygulanması rabdomiyolize ve nörovasküler hasara yol açabilir. Bu nedenle mümkünse turnike kullanımından kaçınılması tavsiye edilir. Özellikle sıkışan uzvun çıkarılmasından önce intravenöz girişin sağlanamadığı hastalarda turnike uygulamanın bazı teorik faydaları vardır. Turnikeler, ezilmiş bir uzuvda reperfüzyon sendromunun başlamasını ve kanamayı geciktirebilir. Bununla birlikte turnikenin uygulandığı durumlarda, tıbbi tesisler hazır olmadan turnikeler açılmamalıdır.

İlaçlı Tedavi

• Miyoglobinüri geçene kadar idrar çıkışı saatte 300 ml ile sınırlı kalmalıdır.
• Böbrekleri miyoglobin hasarına karşı korumaya yardımcı olmak ve hiperkalemi riskini azaltmak için hastalara mannitol-alkali diürezi verilebilir. Mannitol, böbreği korurken kas yaralanmalarının etkilerini de azaltabilir.
• Akut böbrek hasarının önlenmesi için sodyum bikarbonat kullanılabilir.
• Dissemine intravasküler koagülasyonun tedavisi için trombosit, taze donmuş plazma ve kriyopresipitat gerekebilir.

Ameliyat

Burada amaç, ezilen uzvu korumak ve uzvun işlevini kaybetmesini önlemek olsa da ampütasyonlar, sadece hayat kurtarıcı bir önlem olarak düşünülmelidir. Uzvun kurtarılması mümkün değilse, ezme basıncının serbest bırakılmasından önce ampütasyon yapılabilir. Böylece reperfüzyon sendromunun başlaması ve ezilme sendromunun sistemik etkileri geciktirilebilir.