Düşük: Nedenleri, türleri ve sonrası süreç

Tıp literatüründe spontan abortus adıyla yer alan düşük, genellikle gebeliğin 20. haftasından önce rahim içi gebeliğin istemsiz kaybı olarak tanımlanır. Düşüklerin çoğuna kromozomal sorunlar neden olur. Belirtiler sıklıkla vajinal lekelenme, kanama ve krampları içerir ve çoğunlukla ilk üç aylık dönemde ortaya çıkar. Gebelik kaybı yıkıcı olabilir ve sizi çeşitli duygular ve birçok soruyla baş başa bırakabilir. Düşükten sonra duygusal iyileşme, genellikle fiziksel iyileşmeden daha zor ve uzun sürer. Dünya Sağlık Örgütü (WHO) ve Türk Jinekoloji ve Obstetrik Derneği, düşük sonrası kadınların hem fiziksel hem de ruhsal açıdan kapsamlı biçimde desteklenmesi gerektiğini vurgulamaktadır.

Düşük türleri

Düşük klinik seyrine ve tamamlanma durumuna göre farklı biçimlerde sınıflandırılır.

Kaçınılmaz düşük (abortus imminens ve inkomplet)

Belirtiler durdurulamaz ve düşük gerçekleşecektir. Vajinal kanama ve rahim ağzında genişleme vardır. Genellikle kanama, düşük tehdidine göre daha şiddetlidir ve daha fazla kramp vardır. Henüz doku atılmamıştır.

Komplet düşük

Gebelik dokusunun tamamının rahimden atılması durumudur, genellikle 14. haftadan önce gerçekleşir ve cerrahi müdahale gerektirmez. Ultrasonografide rahim içi boş olarak görülür.

Gecikmiş düşük

Embriyo veya fetüsün öldüğü ancak henüz düşük gerçekleşmediği durumdur. Adet yokluğu dışında belirtiler mevcuttur; hasta, uygun zamanda fetal kalp atışı duyulmadığında gebeliğin erken sona erdiğini öğrenir. Tanı genellikle ultrason ile doğrulanır.

Gözden kaçan düşük

Embriyo ölmüştür, ancak doku atılmamıştır ve rahim ağzı kapalıdır. Kanama veya kramp olmayabileceğinden çoğunlukla rutin ultrasonografide tespit edilir.

Tekrarlayan düşük

Üç veya daha fazla ardışık gebelik kaybı olarak tanımlanır. Türk Perinatoloji Derneği, tekrarlayan düşük vakalarında sistematik bir etiyolojik araştırmanın yapılması gerektiğini vurgulamaktadır.

Septik düşük

Düşük sonrası oluşan doku enfeksiyonuna bağlı olarak meydana gelen durumdur. Ateş ve sistemik bulgularla seyreden, acil tıbbi müdahale gerektiren ciddi bir tablodur.

Boş gebelik kesesi

Gebelik kesesinin normal şekilde geliştiği, ancak gebeliğin embriyonik kısmının ya hiç bulunmadığı ya da çok erken dönemde gelişimini durdurduğu bir durumdur.

Düşük tehdidi

Belirtiler düşük olasılığını gösterir. Rahim ağzı genişlemesi veya rahim ağzı kıvamında değişiklik olmaksızın erken gebelik döneminde vajinal kanama. Ultrasonografide gebeliğin devam ettiği görülür.

Düşüğün nedenleri

Düşük nedenleri çeşitlidir, ancak kromozomal anormallikler en önemli faktördür, ancak vakaların önemli bir bölümünde kesin neden tespit edilemez.  Diğer olası nedenler arasında şunlar yer alır:

Annenin sağlık sorunları

Kontrol altına alınmamış diyabet, şiddetli tiroid hastalığı veya bazı enfeksiyonlar riski artırabilir.

Rahim veya servikal problemler

Rahimdeki anormallikler (örneğin, fibromlar, septum) veya zayıflamış serviks (serviks yetmezliği) buna katkıda bulunabilir.

Hormonal dengesizlikler

Daha az yaygın olmakla birlikte, progesteron seviyelerindeki sorunlar bazen rol oynayabilir.

Trombofililer

Antifosfolipid sendromu ve kalıtsal pıhtılaşma bozuklukları, plasenta damarlarında pıhtılaşmaya yol açarak gebelik kaybına neden olabilir.

Enfeksiyonlar

Listeria, toksoplazmoz, sitomegalovirüs ve rubella gibi enfeksiyöz etkenler düşükle ilişkilendirilmektedir.

Yaşam tarzı faktörleri

Sigara içmek, aşırı alkol tüketimi ve yasa dışı uyuşturucu kullanımı daha yüksek riskle ilişkilidir.

İleri anne yaşı

Kromozomal anormallik riski, özellikle 35 yaşından sonra, annenin yaşıyla birlikte artar.

Belirtiler ve klinik tablo

Düşük belirtileri türe ve evreye göre değişkenlik gösterir. En sık görülen belirtiler şunlardır:

• Vajinal kanama (genellikle gebeliğin ilk üç ayında, sonrasında gebelik kaybı olmaksızın ortaya çıkar)
• Karın/pelvik kramp ağrısı
• Vajinadan doku veya pıhtı gelmesi
• Önceki gebelik belirtilerinde (mide bulantısı, meme hassasiyeti) azalma gözlemlenebilir.

Tüm bu belirtiler bile düşük anlamına gelmez; birinci trimesterde vajinal kanama yaşayan gebelerin önemli bir bölümü gebeliklerini sorunsuz sürdürmektedir. Bu nedenle herhangi bir kanama veya ağrı durumunda acil olarak jinekolog değerlendirmesi alınmalıdır.

Tanı süreci

Düşük tanısı klinik değerlendirme ve görüntüleme yöntemleriyle konulur. Transvajinal ultrasonografi gebelik kesesinin varlığını, embriyo gelişimini ve fetal kalp atışını değerlendiren en güvenilir tanı aracıdır. Ayrıca aşağıdaki kan testleri yapılabilir:

• Kan grubu (Rh negatif kan grubuna sahipseniz, Rho(D)-immün globulin ile tedaviye ihtiyacınız olacaktır ).
• Kaybedilen kan miktarını belirlemek için tam kan sayımı (CBC) yapılır.
• Gebeliği doğrulamak için HCG (kalitatif) testi.
• HCG (kantitatif) testi birkaç gün veya haftada bir yapılır.
• Enfeksiyonu kontrol etmek için beyaz kan hücre sayısı ( WBC ) ve diferansiyel sayım.

Tedavi ve yönetim

Düşük tedavisi tablonun türüne, hastanın klinik durumuna ve tercihlerine göre planlanır.

Bekleme yaklaşımı

Komplet veya inkomplet düşüklerde vücudun dokuyu kendiliğinden atmayı tamamlaması beklenebilir. Bu süreç birkaç günden birkaç haftaya kadar uzayabilir ve yakından takip edilmelidir.

Tıbbi tedavi

Misoprostol gibi ilaçlar rahim kasılmalarını uyararak gebelik dokusunun dışarı atılmasını hızlandırmak amacıyla kullanılır.  

Cerrahi tedavi

Manuel vakum aspirasyonu veya küretaj (rahim temizliği), gebelik dokusunun rahim içinde kaldığı veya enfeksiyon geliştiği durumlarda tercih edilir. Günümüzde manuel vakum aspirasyonu daha fazla tercih edilmektedir.

Rh negatif annelerde anti-D uygulaması

Rh negatif kan grubuna sahip annelerde düşük sonrasında anti-D immünoglobulin uygulanması zorunludur. Bu uygulama ilerleyen gebeliklerde Rh uyumsuzluğuna bağlı komplikasyonları önler.

Tekrarlayan düşüklerde

Üç veya daha fazla düşük yaşayan çiftlerde genetik danışmanlık, rahim anatomisi değerlendirmesi, trombofililer ve hormonal testler içeren kapsamlı bir araştırma süreci başlatılmalıdır. Antifosfolipid sendromu saptanan vakalarda düşük doz aspirin ve heparin tedavisi başarılı gebelik oranlarını artırmaktadır.

Düşük sonrası fiziksel iyileşme

Fiziksel iyileşme süreci düşüğün türüne ve uygulanan tedaviye göre değişir. Fiziksel olarak, çoğu kadın birkaç hafta içinde iyileşir. Kanama ve kramplar genellikle bir ila iki hafta içinde, yoğun adet kanamasına benzer şekilde azalır. Bu süre zarfında enfeksiyonu önlemek için tampon kullanmaktan ve cinsel ilişkiden kaçınmak önemlidir. Tam fiziksel iyileşmeyi sağlamak ve gelecekteki gebelik planlamasını görüşmek için genellikle bir jinekolog ile takip randevusu önerilir.

Kanamalar genellikle bir ile iki hafta içinde azalır. Adet döngüsü büyük çoğunluğunda dört ile altı hafta içinde yeniden başlar. Bu süreçte enfeksiyon riskini azaltmak amacıyla tampon kullanımından ve cinsel ilişkiden kaçınılması önerilmektedir.

Tekrar gebe kalmak için biyolojik açıdan bir engel olmasa da pek çok uzman, hem fiziksel hem de duygusal iyileşmenin tamamlanması için en az bir adet döngüsünün beklenmesini önermektedir. Tekrarlayan düşük yaşayan çiftlerde bir sonraki gebelik planlanmadan önce kapsamlı değerlendirme tamamlanmalıdır.

Düşük sonrası duygusal süreç

Duygusal iyileşme süreci daha karmaşık ve uzun olabilir. Birçok kadın keder, üzüntü, öfke, suçluluk veya kaygı gibi çeşitli duygular yaşar. Bu duyguları kabul etmek ve destek aramak hayati önem taşır. Bu destek eşlerden, aileden, arkadaşlardan, destek gruplarından veya ruh sağlığı uzmanlarından gelebilir. Duygusal iyileşme için zaman ayırmak, fiziksel iyileşme kadar önemlidir.  Araştırmalar, düşük yaşayan kadınların önemli bir bölümünde anksiyete ve depresyon belirtilerinin gelişebildiğini ortaya koymaktadır. Türk Psikiyatri Derneği, perinatal kayıp sonrasında psikolojik desteğin gebelik kaybı yaşayan tüm bireylere sunulması gerektiğini vurgulamaktadır.

Partnerin de bu süreci derinden etkilendiği unutulmamalı; çiftlerin birlikte destek alması hem ilişkiyi hem de iyileşme sürecini güçlendirir. Destek grupları ve psikoterapinin bu süreçte anlamlı katkı sunduğu bilinmektedir.

Yaygın yanılgılar ve gerçekler

"Düşük annenin yaptığı bir şeyden kaynaklanır." (Yaygın yanılgı)

Hayır, genel olarak düşüklerin annenin yaptığı bir şeyden kaynaklandığını söylemek doğru değildir. İlk üç aylık dönemdeki düşüklerin çoğunluğu fetüste rastgele genetik sorunlardan (çok fazla veya çok az kromozom) kaynaklanır. Bu genellikle tesadüfen olur ve ebeveynlerin herhangi bir eylemiyle ilgili değildir. Egzersiz, cinsel ilişki veya hafif bir düşme gibi günlük aktiviteler sağlıklı bir gebeliği sonlandırmaz. (Gerçek)

"Bir düşük yaşayan kadın bir daha gebe kalamaz." (Yaygın yanılgı)

Düşük yapmak, tekrar hamile kalamayacağınız anlamına gelmez; çoğu kadın bir yıl içinde tekrar hamile kalabilir. (Gerçek)

"Stres düşüğe neden olur." (Yaygın yanılgı)

Günlük stresin düşük yapmaya neden olma olasılığı düşüktür. Yoğun, kronik stres veya aşırı, ani travma riski biraz artırabilir. Erken düşüklerin çoğu stres değil, kromozomal anormalliklerden kaynaklanır. (Gerçek)

"Düşük sonrası hemen gebe kalınabilir ve kalınmalıdır." (Yaygın yanılgı)

Düşükten hemen sonra gebelik mümkündür, ancak gebeliğin hemen (yani bekleme süresi atlanarak) gerçekleşmesi gerektiği evrensel bir gerçek olarak kabul edilemez. Bu, bireysel tıbbi, fiziksel ve duygusal faktörlere bağlıdır.  (Gerçek)

"Tekrarlayan düşükler için yapılabilecek hiçbir şey yoktur." (Yaygın yanılgı)

Hayır, tekrarlayan düşükler acı veren bir deneyim olsa da, umutsuz bir durum değildir. Vakaların çoğunda altta yatan bir neden belirlenebilir ve sağlıklı, tam süreli bir gebelik şansını önemli ölçüde artırmak için hedefe yönelik tedaviler mevcuttur. Neden açıklanamasa bile, prognoz yine de olumludur ve çiftlerin yaklaşık %60-75'i gelecekte başarılı bir gebelik yaşar. (Gerçek)

Ne zaman doktora, ne zaman acile gidilmeli?

Kadın doğum uzmanına başvurun:

• Vajinal kanama veya lekeleme
• Karın veya bel ağrısıyla birlikte seyreden kanama
• Gebelik belirtilerinin aniden kaybolması
• Daha önce düşük öyküsü olan hamile kadınlarda herhangi bir şikâyet
• Üç veya daha fazla düşük yaşayan çiftlerde nedene yönelik araştırma amacıyla

Acile gidilmesi gereken durumlar:

• Yoğun vajinal kanama
• Şiddetli karın ağrısı ve kramp
• Ateş, titreme ve kötü kokulu akıntı
• Baş dönmesi, bayılma hissi veya bilinç değişikliği
• Vajinadan doku geldiğinin fark edilmesi