Sarılık

Yeni doğan bebeklerden, yetişkinlik çağına kadar her yaştan kişide görülebilen ve çok çeşitli sağlık sorunlarının varlığına işaret edebilen önemli bulgulardan biri sarılıktır. Genellikle gözün beyaz kısmında sararma ve cilt renginin sarıya dönmesiyle tanınan sarılık, önemli sağlık problemlerinin habercisi olabildiğinden, sarılık hakkında doğru ve yeterli bilgiye sahip olunması oldukça önemlidir.

Sarılık Nedir?

Sarılık; kandaki bilirubin molekülünün yoğunluğunun normal sınır değerinin üstüne çıkması sonucu, vücut dokularının renginde sararma görülmesi durumudur. Bu anlamda, bilirubin metabolizmasını yakından ilgilendiren her türlü patolojik durum sarılık ile sonuçlanabilir. Bir diğer ifadeyle, sarılık bir hastalık değil; ancak çeşitli hastalıkların gelişim sürecinde ortaya çıkabilen bir bulgudur.

Sarılık, belirli bir seviyeye kadar hayatı tehdit eden bir durum olmamakla birlikte, ciddi hastalıkların habercisi olabilir. Çok yüksek seviyelere ulaşan bilirubin miktarı, yaşamı tehdit edebilen veya vücutta kalıcı hasara yol açabilen sorunlara sebep olabilir.

Sarılık Nasıl Gelişir?

Sağlıklı kişilerde, kana kırmızı rengini veren ve oksijen taşınmasından sorumlu kırmızı kan hücreleri olan eritrositler, yaşlandıkça dalakta yıkıma uğrar ve yerlerini genç hücreler alır. Dalakta yıkılan kırmızı kan hücrelerinden, oksijen taşınmasında kullanılan hemoglobin adlı molekül açığa çıkar. Demir içeren hemoglobin, kana kırmızı rengini veren maddedir. Hemoglobin yıkıldığında ise, demir molekülden ayrılır ve kalan protein parçası öncelikle yeşil renkli biliverdin molekülüne, ardından da sarı renkli bilirubine parçalanır.

Bu süreçte oluşan bilirubin molekülü hızla karaciğere taşınır. Karaciğerde çeşitli biyokimyasal işlemlere tabii tutularak çözünebilen forma dönüştürülür ve safra içine atılır. Safra kesesi yoluyla bağırsak sistemine aktarılan bilirubin, burada bulunan mikroorganizmalarca yıkılarak dışkıya rengini veren sterkobilin molekülüne dönüşür ve vücuttan atılır. Az miktarda bilirubin ise bağırsak tarafından kana geri emilir ve böbrekler vasıtasıyla vücuttan uzaklaştırılır. İdrara sarı rengini veren de bilirubindir.

Sarılık durumu ise tüm bu doğal mekanizmaların herhangi bir aşamasında meydana gelen aksamalar sonucu, bilirubin molekülünün kanda ve dokularda birikmesiyle ortaya çıkar. Kanın yıkım sürecinde hızlanma gibi bilirubin üretiminin arttığı durumlarda, karaciğer hastalıkları gibi bilirubinin işlenemediği durumlarda veya safra yollarının tıkanıklığı gibi bilirubinin atılamadığı durumlarda; kandaki bilirubin miktarı hızla yükselir ve öncelikle göz sklerasında (göz akı), ardından ciltte sarılık ortaya çıkar.

Sarılık Ne Zaman Ortaya Çıkar?

Sarılık bulgusunun ortaya çıkması için kandaki bilirubin değerinin belirli bir seviyeye ulaşması gerekir. Sağlık bir kişide kanda karaciğer tarafından işlenmiş bilirubin değeri 0-0.3 mg/dl iken; toplam bilirubin değeri 0,3-1,2 mg/dl arasında olmalıdır. Bilirubin değeri, 3 mg/dl değerini aştığında, sarılık göz aklarında fark edilmeye başlar. Bilirubin miktarı artmaya devam ettikçe önce baş ve boyun cildinde, ardından vücudun geri kalanında cilt sarı renk alır.

Sarılık Tehlikeli Midir?

Sarılığın erken safhalarında bilirubin değeri vücutta belirgin bir etkiye yol açmaz. Bununla beraber, özellikle yeni doğan bebeklerin çeşitli hastalıklarında, bilirubin değerinin aşırı yükselmesi durumunda (17 mg/dl’nin üstünde) ciddi bulgular gelişmeye başlar.

Bilirubin bu seviyeye ulaştığında, kan beyin bariyerini aşarak beyindeki çeşitli bölgelerde birikir ve beyin dokusunun hasar görmesine neden olur. Bunun sonucunda kernikterus adı verilen, çeşitli hareket bozukluklarıyla karakterize nadir görülen bir nörolojik hastalık ortaya çıkar. Kernikterus, tedavi edilmediği takdirde kalıcı olabilir veya ölümle sonuçlanabilir. Bu nedenle, bilirubin seviyesinin erken dönemde kontrol altına alınması ve kanda uzun süre yüksek seviyede kalmasına izin verilmemesi oldukça önemlidir.

Sarılık Neden Olur?

Sarılık; bilirubin metabolizmasında rol alan herhangi bir bölgeyi ilgilendiren çok çeşitli hastalıkların gelişim sürecinde karşılaşılabilen bir bulgudur. Bu anlamda, sarılık tespit edilen bir hastada, altta yatabilecek çok çeşitli hastalık olduğundan, tanıya yönelik işlemler büyük önem kazanır.

Genel anlamda, bilirubin metabolizması karaciğer merkezli olduğundan, bilirubinle ilişkili hastalıklar karaciğere göre sınıflandırılır. Bu doğrultuda, karaciğer safhası öncesindeki bilirubin oluşum süreciyle ilişkili durumlara pre-hepatik; karaciğerdeki bilirubin metabolizmasıyla ilgili durumlar hepatik; karaciğer safhası sonrası, bilirubinin uzaklaştırılması süreci ile ilgili sorunlar ise post-hepatik sebepler olarak sınıflandırılır. Aşağıda bu sınıflandırma doğrultusunda sarılığa yol açan nedenler özetlenmiştir:

Bilirubin Üretiminin Arttığı Durumlar (Pre-hepatik Sebepler)

•Hemolitik anemi: Hemoliz, kanın yıkıma uğramasına denir. Kandaki hücreleri olağanüstü şekilde yıkıma uğratan hastalıklarda, bilirubin miktarı artar ve sarılığa neden olur. Hemolitik anemi, otoimmün mekanizmalar (vücudun bağışıklık sisteminin kendi kendine yol açtığı hastalık durumu) sebebiyle gelişebildiği gibi, herediter sferositoz gibi kalıtsal da olabilir.

•Orak hücreli anemi: Kırmızı kan hücrelerinin normal şeklinden orak şekline dönüşmesi ve devamında fonksiyonunun bozulmasıyla seyreden bu hastalıkta, orak şekilli hücreler yıkıma uğrar ve bilirubin miktarını artırır.

•Akdeniz anemisi (talasemi): Oksijen taşımadan sorumlu hemoglobin molekülünün yapısındaki genetik bozukluklar nedeniyle ortaya çıkan talasemide, yoğun kırmızı kan hücresi yıkımı mevcuttur.

•Enfeksiyonlar: Sıtma gibi doğrudan kırmızı kan hücrelerini hedef alan enfeksiyonlarda bilirubin miktarında ciddi artış görülür.

•Hipersplenizm: Dalağın çeşitli sağlık sorunları nedeniyle büyümesi sonucu, kırmızı kan hücresi yıkımında artış yaşanır ve bilirubin miktarı artar.

Bilirubin Metabolizmasının Aksadığı Durumlar (Hepatik Sebepler)

•Karaciğer yetersizliği ve siroz: Çeşitli sağlık sorunları sonucunda karaciğer dokusunun harabiyeti ve fonksiyonunun bozulması, bilirubin gibi maddelerin işlenemeden vücutta birikmesiyle sonuçlanır.

•Alkol kullanımı: Kronik alkol tüketimi, karaciğer dokusuna zarar vererek bilirubin metabolizmasını sekteye uğratır.

•Hepatitler: Özellikle hepatit B virüsü gibi viral enfeksiyonlar sonucunda, karaciğer hücreleri yaygın olarak hasara uğrayarak bilirubin birikimine yol açar.

•Primer biliyer kolanjit (eski adı primer biliyer siroz): Otoimmün rahatsızlıklardan kaynaklanan karaciğer dokusundaki safra kanallarının harabiyeti sonucu, yaygın karaciğer hasarı gelişir ve kandaki bilirubin miktarı artar.

•Kanser: Karaciğer dokusunu hedef alan birincil karaciğer tümörleri veya başka organlardaki kanserin karaciğere metastazları (ikincil karaciğer tümörleri), karaciğer fonksiyonlarını bozarak sarılığa yol açabilir.

•Bazı romatolojik hastalıklar: Sistemik lupus eritematozus gibi romatolojik hastalıklar karaciğer dokusunu hedef alabilir ve sarılık ortaya çıkabilir.

•İlaç yan etkileri: Bazı ilaçlar karaciğerde hasara yol açarak bilirubin miktarını yükseltebilir. Bu ilaçlar arasında çeşitli antibiyotikler, epilepsi ilaçları ve analjezikler yer alır.

•Bazı kalıtsal hastalıklar: Crigler-Najjar sendromu, Dubin-Johnson sendromu, Rotor sendromu, Gilbert sendromu gibi karaciğerdeki bilirubin metabolizması bozukluğuyla seyreden bazı genetik hastalıklarda da sarılık ortaya çıkar.

Bilirubinin Vücuttan Uzaklaştırılamadığı Durumlar (Post-hepatik Sebepler)

•Safra kesesi taşı: Çeşitli nedenler etkisiyle safra kesesi içerisinde oluşan taşların safra yollarını tıkaması sonucu, safranın oniki parmak bağırsağına (duodenum) atılımı engellenir ve kandaki bilirubin düzeyi artar.

•Safra yolu enfeksiyonları: Safra yollarının ve safra kesesinin çeşitli mikroorganizmalar tarafından enfekte olması hem taş oluşumuna yol açar hem de safranın oniki parmak bağırsağına atılımını bozarak sarılığa neden olur.

•Kanser: Özellikle pankreas kanseri ve safra yolu tümörlerinde, safra oniki parmak bağırsağına atılımının engellenmesi sebebiyle sarılık ortaya çıkar.

•İltihaplı bağırsak hastalıkları: Bağırsak iltihaplanmalarında çeşitli seviyelerde oluşan tıkanıklıklar sebebiyle kanda bilirubin düzeyi yükselebilir.

Yeni Doğan Sarılığı

Sarılık, özellikle yeni doğan bebeklerde oldukça sık görülen bir durumdur. Yeni doğan sarılığı; yetişkinlerde görülen formuna göre farklı sağlık sorunlarıyla ilişkilidir ve bazen fizyolojik olarak da ortaya çıkabilir. Bu nedenle, bebeklerde sarılık tespit edildiğinde, bunun bir hastalıktan kaynaklanıp kaynaklanmadığı tespit edilmeli ve kesin tanı konularak tedavisi planlanmalıdır. Aşağıda yeni doğan bebeklerde sarılığa yol açan durumlar özetlenmiştir:

Fizyolojik Sarılık

Yeni doğan bebeklerde karaciğer ve mide-bağırsak sistemlerinin tam olarak olgunlaşmaması nedeniyle geçici süreyle sarılık görülmesine fizyolojik sarılık adı verilir normal olarak değerlendirilen bir durumdur.

Anne Sütü Sarılığı

Özellikle yeni doğan bebeklerde mide-bağırsak sistemi henüz tam olgunlaşmadığından ve bağırsak içindeki yararlı bakteriler tam gelişmediğinden, anne sütü ile beslenme sonrası karaciğerden bağırsağa ve oradan da kana geri geçen bilirubin düzeyinde artış ortaya çıkabilir. Bu doğrultuda iki farklı anne sütü sarılığından söz edilir:

•Erken anne sütü sarılığı

Doğumu takiben ilk 7 gün içinde gerçekleşir ve tam olgunlaşmayan bağırsak sistemi sebebiyle oluşur. Tedavisinde anne sütü ile beslenme sıklaştırılır.

•Geç anne sütü sarılığı

Doğumun ardından ilk 7 gün sonrasında ortaya çıkan sarılıktır ve sebebi artmış bilirubin metabolizmasıdır. Tedavisinde anne sütü ile beslenme sıklığı azaltılır.

Erken Doğum

37 haftalık gebelikten önce doğan bebekler prematüre kabul edilir. Prematüre bebeklerin çeşitli vücut sistemleri tam olgunlaşmadığından bazı hastalıklara yatkınlık söz konusudur. Bu anlamda, prematüre bebeklerde daha erken sarılık gelişebildiği gibi, gelişen sarılık da daha uzun sürebilir.

Doğum Travması

Normal doğum esnasında bebek vücudunun çeşitli bölgelerinde kanamalar veya şişlikler gelişebilir. Basit kanama bölgelerindeki kanın vücut tarafından giderilmesi sırasında çok miktarda bilirubin ortaya çıkacağından, kısa süreli sarılık gelişebilir.

Geç Doğum (Postmatürite)

42 haftadan fazla süren gebeliklerde geç doğum söz konusudur. Bu durumda, bebek anne karnındayken çeşitli vücut sistemleri açısından bazı riskler ortaya çıkar. Bunların başında kan hücrelerinin çok sayıda üretilmesine bağlı olarak sarılığa yatkınlık gelmektedir.

Diyabetik Anne Bebeği

Diyabet hastalığı olan annelerin bebeklerinde, aynı geç doğum durumunda olduğu gibi, kan hücreleri çok üretildiğinden sarılık gelişme riski yüksektir.

Kan Uyuşmazlığı

Annenin kan grubuyla bebeğin kan grubunun farklı olduğu durumlarda, kan uyuşmazlığı ortaya çıkar. Sıklıkla ikinci ve sonraki gebeliklerde, doğum esnasında gelişen kanamalar sırasında anne kanı, bebeğin kanıyla karışarak kan hücrelerinin erkenden yıkılmasına ve dolayısıyla bilirubin seviyesinin artmasına sebep olur.

Biliyer Atrezi

Yeni doğan bazı bebeklerde, safra yollarının gelişmemiş olması nedeniyle karaciğerde üretilen safra oniki parmak bağırsağına atılamaz. Bu durumda safra, karaciğerde birikerek yaygın karaciğer hasarına yol açar. Tedavi edilmediğinde ciddi karaciğer yetersizliğine ve ölüme yol açan biliyer atrezi, yenidoğanlarda hayatı tehdit eden sonuçları olan bir sarılık nedenidir.

Neonatal Hepatit

Yeni doğan bebeklerde, doğum sonrası çeşitli enfeksiyon etkenleri sonucu hepatit gelişebilir. Hepatit sarılık oluşmasında önemli bir etkendir.

Sepsis

Yeni doğan bebeklerin kanında bazı mikroorganizmalar tarafından yaygın enfeksiyonun gelişmesine sepsis adı verilir. Hayatı tehdit edici bu duruma ciddi sarılık eşlik edebilir.

Kalıtımsal hastalıklar

Bilirubin metabolizmasının çeşitli aşamalarını ilgilendiren farklı genetik hastalıkların seyrinde sarılık görülebilir.

Sarılık Tedavisinde Neler Yapılır?

Sarılık, çok çeşitli sağlık sorunları nedeniyle ortaya çıkabildiğinden, tedavisinin gerektiği şekilde yapılabilmesi öncelikle altta yatan hastalığın doğru tespit edilmesine bağlıdır. Bu doğrultuda, hekim tarafından hastanın detaylı hastalık öyküsü sorgulanır ve ayrıntılı fizik muayene yapılır. Gerekli görüldüğünde, ek görüntüleme ve laboratuvar tetkiklerine başvurularak kesin hastalık tanısı konur. Tedavi ise tanıya göre şekillendirilir.

Sarılığa yol açan hastalığa göre aşağıdaki tedavi yöntemlerine başvurulur:

•Pre-hepatik sebeplerde söz konusu olan kan hastalıklarının tedavisi yapılır. Bu doğrultuda, altta yatan enfeksiyona yönelik antibiyotik tedavisine başvurulurken, gerekli görüldüğü durumlarda dalağın ameliyatla çıkarılması (splenektomi) gündeme gelebilir. Ayrıca, bağışıklık sisteminin kan hücrelerini hedeflediği durumlarda antikor içerikli özel serum tedavileri (intravenöz immunglobulin) uygulanabilir.

•Orak hücreli anemide, hücrelerin oraklaşmasını tetikleyen dış ortamlardan ve ilaçların kullanımından kaçınılmalıdır. Bu noktada, uzman bir hekimin yönlendirmesine göre hareket edilmelidir.

•Hepatik sebeplerde, karaciğer hasarının önlenmesi amaçlanır. Sarılığa sebep olan viral hepatit, romatolojik hastalıklar gibi rahatsızlıkların spesifik tedavileri yapılır. Cerrahi müdahale gerektiren durumlarda operasyon planlanır.

•Karaciğer hasarına yol açan aşırı alkol ise tüketimine son verilmelidir.

•Post-hepatik sebeplerde; safra yollarının ince bağırsağa boşalmasının tekrar sağlanması hedeflenir. Buna yönelik olarak çeşitli girişimler yapılabilir, safra kesesinin ameliyatla alınması gündeme gelebilir. Enfeksiyon durumlarında antibiyotik tedavisi uygulanır. Koledok, safra kanalları veya ampulla kaynaklı bu tıkanıklıklarda neden safra yolu taşı, tümörü ve hatta pankreas tümörünün basısı olabilir. Endoskopik retrograd kolanjiografi (ERCP) adı verilen işlem ile ağızdan endoskop ile girilerek bu safra taşlarına, tümörlerine, pankreas tümörüne müdahale etmek, kanalı açmak ve hatta doku örneği alabilmek mümkündür.

•Yeni doğanlarda görülen sarılıklarda, öncelikle sarılığın sebebi kesin olarak tespit edilmelidir. Fizyolojik sarılık durumlarında bebek sıkı takip edilir. Anne sütüne bağlı sarılıklarda, rahatsızlığın geliştiği zamana göre anne sütü ile beslenme sıklığı yeniden düzenlenir.

•Bilirubin yüksek seviyelere ulaştığında, bebeklere fototerapi yapılması gündeme gelebilir. Fototerapi sayesinde, kandaki bilirubin ultraviyole altında biyokimyasal değişim gösterir ve böbrekler vasıtasıyla vücuttan uzaklaştırılabilecek forma dönüşür. Özellikle prematüre bebeklerde başvurulan bir yöntemdir.

•Biliyer atrezi gibi hastalıklarda, erken dönemde müdahale (Kasai ameliyatı veya bazı seçilmiş durumlarda Karaciğer nakli) hayat kurtarıcı olabilir.

•Karaciğer yetersizliği, sirozu gibi durumlarda tedavi için karaciğer nakli gündeme gelebilir.