DMD Hastalığı

Duchenne musküler distrofi (DMD), neredeyse yalnızca erkek çocukları etkileyen ilerleyici bir kas erimesi hastalığıdır. Kas zayıflığı, ilerleyen zamanlarda yayılarak bacaklarla birlikte kolları ve vücudu da etkiler. Kasları bir arada tutmak için gerekli olan bir protein olan distrofin eksikliğinden kaynaklanır. Bu, distrofin proteinini kodlayan DMD genindeki mutasyonlar nedeniyle olur. Distrofin olmadan, tüm iskelet kasları bozulmaya başlar. Bu da felce, kalp ve akciğer yetmezliğine ve erken ölüme yol açar. Hastalığın tedavisi olmasa da semptomları yönetmek mümkündür.

DMD Hastalığı Nedir?

Kas distrofileri; kas lifi boyutunun değişimi, kas lifi nekrozu, skar dokusu oluşumu ve iltihaplanma gibi spesifik anormallikler içerir. Yaklaşık 30 farklı genetik durum musküler distrofileri oluşturur. DMD de bir distrofinopati olarak sınıflandırılır.

Distrofinopatiler, distrofin genindeki değişikliklerin neden olduğu bir dizi kas hastalığını ifade eder. En şiddetlisi, distrofin proteini eksikliği ile karakterize olan Duchenne kas distrofisi (DMD) olarak bilinir. Kas dejenerasyonu, solunum kasları ve omurgayı düz tutan kaslar dahil olmak üzere vücudun tüm kaslarını etkiler. İlerleyen dönemlerde, nefes almada zorluk ve kalp kası hastalığı (kardiyomiyopati) gibi ciddi komplikasyonlar görülebilir.

DMD Hastalığı Neden Olur?

DMD, distorfin geni ile ilgili sorunlar nedeniyle olur. DMD'li çocukların genellikle aynı duruma sahip olan bir aile üyesi vardır ancak aile öyküsü olmadan da hastalık ortaya çıkabilir. Distrofin geni vücuttaki en büyük gendir. Ekson adı verilen 79 aktif DNA parçasından oluşur. Bu eksonların tamamı bir dizide birleştirilir. Bu dizi, vücudun distrofin proteini yapmak için ihtiyaç duyduğu bilgileri iletir.

Distrofin eksikliği, X kromozomunda bulunan distrofin genindeki bir hatanın sonucudur. Bu hata üç şekilde ortaya çıkabilir:

• Hastaların çoğunda distrofin genindeki bir veya daha fazla ekson eksiktir.
• Vakaların küçük bir kısmında distrofin geninde fazladan kopyalara sahip bir veya daha fazla ekson bulunur.
• Geri kalan vakalarda genetik kodda küçük silinmeler görülür.

Erkeklerde sadece tek bir X kromozomu olduğundan, bu hata onlarda Duchenne kas distrofisine neden olur. Erkeklerde, annelerinden gelen X kromozomunun ve babalarından gelen Y kromozomunun sadece bir kopyası vardır. Kızlarda ise X kromozomunun iki kopyası vardır. Genin iki kopyası olduğu için bir kopya çalışmazsa, distrofin proteinini üretmek için ikinci yedek kopya devreye girer.

İki kopyadan birinde genetik değişiklik olan bir kadın, hastalığın taşıyıcısı olabilir. Taşıyıcılarda hastalığın belirtileri yoktur. Çoğu kadın, aile öyküsü olmadıkça genetik materyallerinde bu değişikliği taşıdıklarının farkında değildir ve ileride çocuklarına bu geni aktarabilir.

DMD Hastalığı Belirtileri Nelerdir?

DMD hastalığının ilerlemesi, yaş ve belirtilerle birlikte görülebilir:

• 3-5 yaş: Bacaklarda kas güçsüzlükleri başlar. Hastalık teşhis edilebilir.
• 6-9 yaş: Zayıf kaslara ek olarak öğrenme güçlüğü görülebilir. Yürüme yeteneğinin korunması için steroidler kullanılabilir. 7 yaş civarında doğal büyüme stabil hale gelir.
• 9-13 yaş: Hastalar, ergenlikte genellikle yürüyemediği için tekerlekli sandalye kullanır. Steroidlerin uzun süreli kullanımı nedeniyle kemik deformasyonları görülür.
• 13+ yaş: Hastalık ilerledikçe ciddi kas bozulmasına, kemik yoğunluğunun azalmasına ve kalp ve akciğer fonksiyonlarının azalmasına neden olur.
• 19+ yaş: Hastalar, yirmili yaşlarına yaklaştıklarında genellikle bir solunum cihazına bağımlı hale gelir.
• 20 yaşların ortası: Çok az hasta 30 yaşın üzerinde yaşar. En yaygın ölüm nedenleri, temel organların işlevi bozulduğu için kalp yetmezliği ve solunum komplikasyonlarıdır.

Hastalığın semptomları, motor belirtiler (hareketle ilgili) ve motor olmayan belirtiler olarak ikiye ayrılabilir ve yaşamın ilk birkaç yılında ortaya çıkar. Başın kontrol edilememesi ile başlar ve hastalar, genellikle bağımsız oturmak veya ayağa kalkmakta akranlarından geri kalabilir. Ortalama yürüme yaşı 18 aydır. Bacaklarda ve pelvik kaslarda ilerleyici kas güçsüzlüğü vardır. Bu nedenle, hastalar belin öne doğru eğilmesi ile ayakta durmaya çalışabilir. Üç ila beş yaşları arasında, çömelme pozisyonunda kollarını itmeden ayağa kalkamaz hale gelirler. Çocuklar, 7 yaşına kadar yürüme yeteneğini kaybedebilir. Çoğu, 10-12 yaşlarında tekerlekli sandalye kullanmaya ihtiyaç duyar.

Baldır kasları başlangıçta genişler ve kas dokusu, en sonunda yağ ve bağ dokusuna (psödohipertrofi) dönüşür. Bacaklarda kas kasılmaları meydana gelir. Kas lifleri kısaldığından ve bağ dokusunda fibroz oluştuğundan kaslar kullanılamaz hale gelir. Bazen baldırlarda ağrı olabilir. Kas zayıflığı; bacakların yanı sıra kollarda, boyunda ve diğer bölgelerde görülür ancak vücudun alt yarısında olduğu kadar şiddetli veya erken değildir.

Öğrenme veya davranış güçlükleri de bu aşamada ortaya çıkabilir. Bu, hiç ortaya çıkmayabileceği gibi hafif ila şiddetli semptomlarla kendini gösterebilir. Genellikle statik kalır ve hastalık ilerledikçe artmaz.

Kemikler anormal bir şekilde gelişerek omurgada ve diğer bölgelerde iskelet deformasyonlarına neden olur. Bu da kalp ve akciğerlerde komplikasyonlara neden olabilir. Duchenne musküler distrofisinin neden olduğu kalp fonksiyon bozukluğunun ilk belirtileri genellikle ergenlik döneminde tespit edilir. Bununla birlikte, tekerlekli sandalyeye bağlı olsa bile azalan fiziksel aktivite, azalan kardiyak fonksiyonun daha iyi tolere edilmesini sağlayabilir.

Hastalığın karakteristik özellikleri şu şekildedir:

• İlerleyen kas zayıflığı
• Baldır kaslarının genişlemesi
• Uyluk kaslarının küçülmesi
• Öğrenme sorunları
• Sık sık düşmek
• Ayak parmaklarının üzerinde yürümek
• Yerden kalkmak için yardıma ihtiyaç duymak veya ayakta durmak için kolları kullanmak (Gower manevrası)
• Hastalık ilerlediğinde aşağıdaki semptomlar ortaya çıkabilir:
• Kalp sorunları veya düzensiz kalp atışı
• Nefes darlığı ya da diğer solunum problemleri
• Yorgunluk ve zayıflık
• Omurgada eğrilik (skolyoz)
• Sert eklemler ve hareket etmede zorluk
• Kolay kırılan kemikler
• Yardımcı cihazlara veya tekerlekli sandalyeye ihtiyaç duyma
• Öğrenme ve davranış güçlükleri, aşağıdaki semptomlarla karakterizedir:
• Depresyon, sinirlilik veya tartışmacı davranış gibi duygusal/davranışsal bozukluklar
• Öğrenme ve hafıza ile ilgili problemler
• Konuşmada gecikme
• Dikkat eksikliği/hiperaktivite bozukluğu (DEHB), anksiyete, otizm spektrum bozukluğu, epilepsi gibi nörolojik ve psikolojik bozukluklar

DMD Hastalığı Nasıl Teşhis Edilir?

DMD, genellikle ilk olarak çocuk üç ila dört yaşındayken teşhis edilir ancak semptomlar bundan daha önce görülür.

Teşhis, genellikle kanda yükselmiş kreatin kinaz enzimlerine bakılarak yapılır. Kreatin kinaz, kas hücrelerinde bulunan bir enzimdir. Kaslar hasar gördüğü zaman kas hücreleri açılır ve hücrelerin içindeki maddeler kan dolaşımına karışır. Yüksek seviyeler, bir kas yaralanmasının veya DMD gibi kronik bir durumun sonucu olabilir. Bu enzim, çoğunlukla her hastada yüksektir ve normalin 10-100 katıdır.

DMD teşhisinde ikinci olarak genetik bir test yapılır. Hastalardan alınan kan örneği aracılığıyla gendeki büyük değişikliklere ya da genin dizilişine bakılır. Bu iki test, hastaların yaklaşık %95'inde DMD'yi saptayabilir. Bununla birlikte, genetik testlerin sonuçları, DMD teşhisi için kesin olmayabilir. Yalnızca kas biyopsisi, distrofin proteini seviyesini kesin olarak söyleyebilir.

Teşhisi doğrulamak ve anormal distrofin seviyelerini kontrol etmek için bir kas biyopsisi de yapılabilir. Bu, lokal anestezi altında küçük bir kas parçası almayı ve kas liflerine mikroskop altında bakmayı içerir. Kastaki distrofin seviyesini kesin olarak söylemenin tek yolu budur.

Bazen, biyopsi sonuçlarında çocukların orta düzeyde distrofin proteinine sahip olduğu bulunabilir. Bu çocuklar, Becker kas distrofisine sahip olarak sınıflandırılır.

DMD Hastalığı Nasıl Tedavi Edilir?

Günümüzde, DMD hastalığı için onaylanmış bir tedavi yoktur. Tedavi, semptomların iyileştirilmesine yöneliktir. Fizyoterapi ve meslek terapisi gibi uzmanlıkların yanı sıra ilaçlı tedavi ve bazı durumlarda cerrahiyi içeren çok disiplinli bir yaklaşım, Duchenne kas distrofisini yönetmenin yoludur.

Kalp fonksiyonları işlevini yitirmeye başlayan hastalarda kalp rahatsızlıklarını tedavi etmek ve düzenli bir kalp atışı sağlamak için bir kalp pilinden yararlanılabilir. Hastalığın ağır seyrettiği vakalarda kalp nakli de düşünülebilir. Hastalığın ileri evrelerinde nefes almayı destekleyen kaslar zayıflayabilir. Hastalar uyurken iki seviyeli pozitif hava yolu basıncı (BI-PAP) makinesine ihtiyaç duyabilir. Cihazlar, gün içinde solunum desteğine ihtiyaç duyulduğunda da kullanılabilir.

Bir steroid olan prednizon ilacı, hastaların gücünü ve kas işlevini iyileştirmek için verilir. Prednizonun yürüme yeteneğini 2 ila 5 yıl uzattığı tespit edilmiştir. Bununla birlikte, prednizonun olası yan etkileri arasında kilo alımı, yüksek tansiyon, davranış değişiklikleri ve büyümenin gecikmesi bulunur.

Ciddi kontraktürler ve skolyoz için cerrahi gerekebilir. Cerrahi, kontraktürleri hafifletebilir veya kavisli bir omurgayı düzeltebilir ancak anestezinin DMD'li hastalar için ekstra riskleri vardır.

Fizik tedavi hareketliliği teşvik etmek ve kontraktürleri önlemek için kullanılır. Egzersizler, hastaların hareket aralığını ve kas fonksiyonunu korumasına yardımcı olabilir. Fizyoterapist; aktif ve pasif germe, yardımlı germe ve kas uzatmayı içeren bir program tasarlayabilir. Böylece kaslar korunarak kemik kırılmaları önlenebilir ve esneklik korunabilir. Splintleme, ortez ve ayakta durma cihazları da hastaların hareket kabiliyetini daha uzun süre korumasına yardımcı olabilir.

Mesleki terapi, hastaların günlük aktivitelere katılmasını sağlayan cihazları kullanmasına; konuşma terapisi ise konuşma güçlüğü olan hastalara yardımcı olabilir.

Hastalığın temel nedenlerini ele alan potansiyel tedaviler arasında gen tedavisi de yer alır. Çalışan bir distrofin geninin nasıl oluşturulacağını ve vücuda yerleştirileceğini araştıran çalışmalar devam etmektedir.

Evde Bakım ve Egzersiz

Hastaların bağımsız kalmasına yardımcı olmak için evde zaman içinde değişiklikler yapılması gerekebilir. Çocuğun konforunu ve bağımsızlığını koruyabilecek ögeler arasında basınçlı yumuşak bakım şilteleri ve rampalar bulunur. Bu değişikliklerin tekerlekli sandalyeye uyumlu olmasına da dikkat edilmelidir.

Fizyoterapiye ek olarak evde yapılacak egzersizler, kas dejenerasyonunu yavaşlatarak çocuğun güçlenmesine yardımcı olabilir. Bisiklete binmek, yüzmek veya hidroterapi gibi aktivitelerle esneklik kazanılabilir. Güç artışı, merdiven çıkma ve yürüme gibi günlük aktivitelerin daha kolay yapılmasına ve omurgayı düz tutmaya yardımcı olabilir. Ek olarak; kas hasarının artmasını önlemek için çocuğun aşırı yorulması veya bitkin düşmesi engellenmelidir.