Rektum Kanseri Nedir? Belirtileri, Evreleri ve Ameliyatı

Rektum Kanseri Nedir?

Rektum kalın bağırsağın son kısmına verilen isimdir. Burası dışkıyı tutmada ve dışkılama eyleminde görevli makat kaslarının üzerindeki yaklaşık 15 santimetrelik bölümdür. Bu bölümden kaynaklanan kanserlere de rektum kanseri denir. Dünya genelinde yılda 1 milyondan fazla, Amerika’da 150000 den fazla yeni tanı rektum kanseri görülmektedir. Ülkemizde her yıl yaklaşık 30000 rektum kanseri tanısı konmaktadır.  Türkiye’de her iki cinste de en sık görülen 3.kanser kolorektal (kalın bağırsak ve rektum) kanserlerdir. Rektum kanseri de kolorektal kanserlerin 1/3 ünü oluşturmaktadır. Erkeklerde kadınlara oranla rektum kanseri görülme sıklığı 1,5 kat fazladır. Her yaşta ortaya çıkabilecek rektum kanseri sıklığı 40 yaş üzerinde artmaya başlar, 40 yaşından sonra her 10 yılda bir yakalanma riski ikiye katlanır.  En sık görüldüğü yaş grubu 70 yaş üzeridir. Rektum kanseri tanısı alan hastaların %90’ ı 50 yaş ve üzeridir.

Rektum Kanseri Nedenleri

Hastaların dörtte üçünde rektum kanseri için bir risk faktörü yoktur.

• Ailede kalın bağırsak kanseri hikayesi varlığı: Rektum kanseri hastalarının sadece % 5-10’unda ailede kolorektal kanser hikayesi vardır. Birinci derecede aile bireylerinden birisinde rektum kanseri varsa risk 2.5 kat, birden çok aile bireyinde rektum kanseri varsa, risk 4 kat artar. Ailesinde kalın bağırsak kanseri olan kişilerde kolonoskopi ile taramaya 50 yaş yerine, 40 yaşta başlamak gerekir.
• Kalın bağırsak polipleri: Rektum kanserlerinin beşte birinde kalın bağırsak polipleri vardır. Kalın bağırsağından polip saptanan kişilerde kalın bağırsak veya rektum kanseri yönünden riski, sağlıklı nüfusa oranla 3-7 kat daha fazladır. Kalın bağırsağında polip saptanan kişiler 1-3 yıl içinde kontrol kolonoskopi yaptırmaması önerilir ve kontrol kolonoskopi normal ise, 5 yıl sonra kolonoskopi tekrarlanır.
• Kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanser: Rektum kanserlerinin % 5-7’sinda görülür. Kalıtsal nonpolipozis kolorektal kanserde (HNPCC) kromozomlarda bozukluk vardır. Bu hastalarda normal bireylerdeki kadar polip vardır, ancak kanserleşme eğilimi daha fazladır. Bu hastalarda bazı diğer  organlarda da kanser gelişim riski yüksek olduğu için sistematik multidisipliner takip hayati önem taşır. Nonpolipozis kolorektal kanserli (HNPCC) hasta grubunda 20-40 yaş arasında her 2 yılda bir ve 40 yaştan sonra yılda bir kolonoskopi yapmak gerekir. Şayet daha genç yaşlarda kanser tanısı olan hasta varsa, ailede en genç tanı alan hastadan 10 yıl öncesinden taramalar başlanmalıdır.
• Ailesel (familyal) adenomatöz polipozis (FAP): Familyal adenomatöz polipozis (FAP) kalıtsal yolla iletilen bir hastalık olup, kalın bağırsak (kolorektal) kanserlerininin % 1’ini oluşturur. Genetik mutasyon sonrası oluşur ve ebebeynden çocuğa direk geçişlidir. Kalın bağırsakta 100 lerce polip vardır. Sadece rektumda değil tüm kalın bağırsakta kanser görülme riskini arttırır.
• İltihabi bağırsak hastalıkları: Rektum kanseri hastalarının % 1’inde iltihabi bağırsak hastalığı görülür. Kısa segment tutulumu olan remisyonda olan hastalar haricinde 2 yılda bir kolonoskopik takip gerektirir. Takipte alınan biyopsilerde kanser öncesi değişim belirlenirse, kalın bağırsağın alınması önerilir.
• Diyet: kırmızı et ve yağdan zengin diyetle beslenme rektum kanseri için risk faktörü oluştururur. Buna karşın, liften zengin ve hayvani yağdan fakir diyet ise rektum kanseri gelişimini azaltır.
• Alkol
• Sigara
• Yaş:  Rektum kanseri sıklığı 40 yaş üzerinde artmaya başlar, 40 yaşından sonra her 10 yılda bir yakalanma riski ikiye katlanır.  En sık görüldüğü yaş grubu 70 yaş üzeridir. Rektum kanseri tanısı alan hastaların %90’ ı 50 yaş ve üzeridir.
• Kalın bağırsak kanseri: Hastaların % 2-5’inde farklı bir bölgede kalın bağırsak kanseri gelişebilir. Kalın bağırsak kanserli hasta grubunda bir yıl sonra kolonoskopi ile kontrol gerekir.

Rektum Kanseri Belirtileri

Rektum kanseri belirtileri kişiden kişiye değişebilmektedir. Hatta çoğu zaman hiçbir belirti görülmez. Bazı kişilerde kanser, belirtilerden değil yapılan tetkikler sonucunda ortaya çıkar.

• Bağırsak hareketlerinde ishal ya da kabızlık gibi değişiklikler
• Makattan kan gelmesi
• Kabızlık
• Dışkılama güçlüğü
• Dışkı üzerinde kan görülmesi
• Dışkının tam boşalamaması
• Dışkı çapında incelme
• Karın ağrısı
• Gaz sancısı
• Karında yumru
• Bulantı ve kusma
• Kilo kaybı
• Demir eksikliği anemisi
• İştahsızlık
• Yorgunluk
• Kalça kemiğinde ağrı

En sık görülen bulgular bağırsak alışkanlıklarında değişiklikler ve kanlı dışkılamadı. Ancak erken evre kanserlerde ve bağırsak poliplerinde bu bulgular görülmeyebilir. O yüzden 50 yaş üzerinde rutin tarama programları bulgu vermeyen hastalıkların erken saptanmasında önem taşımaktadır.

Rektum Kanseri Tanı ve Evreleme Tetkikleri

• Hemogram  (tam kan sayımı)
• Dışkıda gizli kan
• Dijital rektal muayene
• Anoskopi, rektoskopi, kolonoskopi
• Tümör belirteçleri (CEA, CA19-9)
• Endorektal Ultrason
• Tomografi (Toraks ve abdomen)
• Pelvik MR (diffüzyon)
• Karaciğer fonksiyon testleri
• PET-CT
• Epigenetik testler, gen mutasyon testleri

Rektum Kanseri Evreleri

Rektum kanseri evrelemesi ile birkaç adet kabul görmüş sınıflama kullanırken genel kabul görmüş sınıflamaya göre;

Evre 1: Kanser, barsak duvarını tutmuş ama tüm barsak katlarına ulaşmamıştır.

Evre 2: Kanser, tüm barsak katlarını tutmuş ve henüz bölgesel lenf bezlerine yayılmamıştır.

Evre 3: Kanser, bağırsak duvarından bağımsız olarak bölgesel lenf bezlerine yayılmıştır.

Evre 4: Kanser, kalın barsaktan karaciğer, karın zarı, akciğer gibi uzak organlara yayılmıştır.

Rektum Kanseri Tedavisi

Rektum kanserinin asıl tedavisi cerrahidir. Uygulanan cerrahi ile vücuttan tümörlü dokular ve tümörlü bölgedeki lenf bezleri onkolojik prensipler ile uzaklaştırılarak, hastalık temizlenebilir. Total mezorektal eksizyon tekniğinin standardize edilmesi ile rektum kanseri cerrahisinde onkolojik ve fonksiyonel sonuçları yüzgüldürücü hal almıştır.  Özellikle rektum kanserlerinde uygulanan cerrahinin etkisini arttırmak amacıyla hastalığın ameliyat öncesi yapılan evreleme tetkikleri neticesinde evresine göre ameliyat öncesi radyoterapi (ışın tedavisi) ve kemoterapi (ilaç tedavisi) uygulanmaktadır. Cerrahi sonrası kanserin patolojik inceleme sonucu saptanan evresine göre de ameliyat sonrası ek olarak onkolojik tedavi verilebilmektedir. Erken evrede yakalanan ve iyi bir cerrahi uygulanan olguda, hastalıktan tam olarak kurtulma şansı %80-90 ‘dır. Hastaların %5’inden daha azında, modern cerrahi teknikleri ile beraber bağırsak kalıcı olarak torbaya alınmaktadır. Ameliyat öncesi tetkiklerinde saptanan veya ameliyat esnasında gözlemde görülen çevre organlardaki tümör yayılımı durumunda gerekirse; rahim, yumurtalıklar, mesane, ince bağırsak, appendix, kalın bağırsak, periton, omentum gibi organların da tamamen ya da organların bir kısmının çıkarılması gerekebilir.

Rektum Kanseri Ameliyatı Kaç Saat Sürer?

Rektum kanseri ameliyatı ortalama 2-4 saat sürer. Bu süre hastanın cinsiyetinden, tümörün yayılına, ameliyatın açık/laparoskopik/robotik/transanal lokal işlemler şeklinde yapılmasına göre ve ameliyat esnasında çevre organlarda yayılım olup/olmamasına göre farklılık gösterir. Şayet kanser peritona yayılmışsa o zaman periton ve yayılan diğer organlar da çıkarıldıktan sonra karın içerisinde gözle görülemeyen tümör hücrelerinin temizlenmesi için verilecek sıcak kemoterapi nedeniyle yaklaşık 7-8 saat de sürebilmektedir.

Rektum Kanseri Ameliyatı Sonrası Komplikasyonlar

• Anastomoz kaçağı: Ameliyat sonrasında en sık karşılaşılan komplikasyondur. Bağırsak birleştirilmesinden sonra karın boşluğuna sızıntı olması olarak da bilinen anastomoz kaçağına cerrahi tekniğin yanı sıra ameliyat öncesi radyoterapi ve kemoterapi hikayesi varlığı, tümörün yeri, beslenme yetersizliği, dolaşım bozukluğu, anemi ve obezite sebep olmaktadır. Ayrıca bu komplikasyon erkeklerde daha sık görülmektedir. Ameliyat esnasında saptırıcı bir stoma açılması bile anastomoz kaçağı görülmesini engelleyemez.
• Dışkı kaçırma: Dışkılama sayısında artış olabileceği gibi bazı hastalarda ameliyat sonrasında dışkı kaçırma gözlemlenir. Genellikle ameliyattan bir süre sonra bu komplikasyon normale dönmektedir.
• Yara enfeksiyonu: Karın kesisinde ve makat bölgesi kapatılan hastalarda makat bölgesindeki dikişlerde görülebilir. Görülme sıklığı ortalama %15-20 olup %35 lere kadar çıkmaktadır.
• Urgency:  Hastaların üçte birinde sık ve acilen dışkılama hissi olur.
• İdrar güçlüğü: Hastaların %10’unda bir süre idrar yapmada güçlük yaşanabilir. İdrar yolu enfeksiyonu da yine aynı oranla görülebilir.
• Cinsel sorun: Ameliyat sırasında sinirlerin hasar görmesi erkek hastalarda sertleşme problemlerine ve spermin dışarı atılamaması sorunlarına yol açabilir. Kadınlarda ise cinsel ilişki sırasında rahatsızlık hissi olabilir. Önceleri yüksek oranlarda görülürken şimdi cerrahi tekniğin standardize edilmesi ile % 5 lere geriledi.
• Dalak yaralanması: Rektum kanseri ameliyatlarında kanserli bağırsak onkolojik prensipler ile çıkarıldıktan sonra bağırsağın serbest bir şekilde makat bölgesine dikilebilmesi için kalın bağırsak dalaktan serbestleştirilir bu esnada yaralanma görülebilir ve  dalak yaralanma oranı %2’dir.
• Bağırsak yapışıklığı: Özellikle açık ameliyatlarda daha sık görülür.

Rektum Kanseri İyileşme Oranı

Rektum kanserinde onkolojik açıdan uygun bir tedavi sonrasında bir yıllık sağ kalım oranı % 83 (hastaların % 83’ü bir yıldan fazla yaşar) ve beş yıllık sağ kalım oranı % 65’tir. Tarama programlarının yaygınlaşması ve tedavi protokollerinin standardize edilmesi ile birlikte sağ kalım oranları artmaktadır. Erken dönemde belirlenmesi durumunda rektum kanserinde beş yıl sağ kalım % 90 civarındadır. Ancak dördünce evre hastalıkta 5 yıllık sağ kalım oranları %10 lara kadar gerileyebilmektedir.

Rektum Kanseri Nüksünü etkileyen Faktörler

Ameliyat sırasında rektum kanserinin tam olarak çıkartılması çok önem arz eder. Burada ameliyat gerçekleştiren cerrahın ve ekibin kanser cerrahisi konusundaki deneyimi ve ameliyat sırasında tümörün, tümörlü dokuların ve lenf bezlerinin tam olarak çıkartılması büyük önem taşır. Ameliyat sırasında hedeflenen tümörün geriye metastaz veya tümör dokusu bırakılmadan tam olarak çıkartılmasıdır. Bu nedenlerle, bu ameliyatların, kolorektal cerrahi üzerine yoğunlaşmış cerrahlar tarafından gerçekleştirilmesinin, nüks ve sağ kalım açısından avantaj sağladığı bildirilmektedir.

Tümörün evresi arttıkça nüks oranları da giderek artar

Rektum Kanseri Ameliyatsız tedavi edilir mi?

Rektum kanserinde ameliyatsız tedavi, rektum kanserinin 1. ve 4. evresinde uygulanmaz. Çünkü evre 1’de tedavi kemo-radyoterapi gerektirmiyor. Bunların çoğunda makat koruyucu ameliyat mümkün. 4. evrede de hastalık metastaz yapmış yani başka organlara sıçramıştır; geç kalındığı için yine ameliyatsız tedavi kullanılmaz. Ama 2. ve 3. evredeki hastaların bir kısmında bu yöntem mümkün. Cerrahiden tamamen kaçınılan bu tedavinin, hastalar için avantajları bulunmaktadır. Ameliyatsız rektum kanseri tedavisi sayesinde kalıcı veya geçici kolostomiden kaçınılmış oluyor. Ayrıca hastaların bağırsak, mesane ve cinsel fonksiyonları mükemmel biçimde devam ediyor. Ancak ameliyatsız tedavi sonrasında 5 hastanın birinde hastalık uzak organlara yayılarak daha 4.evre hastalık olarak karşımıza çıkmaktadır.